Современные проблемы науки и образования. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «стоматология Соблюдение стандартов медицинской помощи
Один из видов обязательного страхования – медицинское. Полисы облегчают получение врачебной помощи в любой точке страны, делая медицину доступнее и дешевле. По полису можно посетить врача, полежать в стационаре или пролечиться амбулаторно. Кроме того, страховка дает возможность бесплатно подлечить зубы.
Где и как можно лечить зубы бесплатно
Стоматология, это одна из самых дорогостоящих сфер во всем мире, наша страна не исключение. За визит к стоматологу приходится выкладывать солидные деньги, а лечение зачастую обходится в астрономические суммы. К счастью менее состоятельных граждан, обычный открывает бесплатный доступ к услугам дантиста.
Основные условия
Ежегодно законодательно утверждается Территориальная программа, в рамках которой на государственном уровне гарантирована бесплатная медицинская помощь (в определенном объеме), в том числе и стоматологическая.
Лечить зубы бесплатно можно в учреждениях, работающих в системе ОМС: стоматологических поликлиниках и кабинетах.
Чтобы уточнить, где вам можно посетить стоматолога по , необходимо обратиться в отделение страховой, выдавшей документ.
Чаще всего такие услуги оказывают поликлиники по месту жительства, но действие полиса распространяется на все регионы, независимо от прописки. Прикрепление происходит по месту временного проживания. Экстренную помощь должны оказать независимо от прикрепления.
Перед посещением некоторых организаций может потребоваться предварительное прикрепление: пишется заявление, заверяется, относится в отделение страховой. Многие поликлиники самостоятельно прикрепляют пациентов. В дальнейшем, для приема у врача достаточно иметь действующий полис ОМС, паспорт и (свидетельство пенсионного страхования). Несовершеннолетним детям паспорт заменяет свидетельство о рождении. Если посещение первичное, дополнительно потребуется тетрадь для истории, в стоматологиях они отдельные от общих. Режим работы специалистов и наличие предварительной записи выясняют на месте, в регистратуре или по телефону.
Объем помощи, оказываемой стоматологами по полису
Перечень услуг стоматологии, оказываемых по полису ОМС, тоже прописан в Территориальной программе.
- Прием – осмотр, консультация (для лежачих, непосредственно на дому).
- Лечение заболеваний полости рта: кариеса, пародонтита, пульпита, гингивита, абсцессов.
- Лечение заболеваний слюноотделительных желез.
- Ручная инструментальная чистка зубного камня.
- Оперативные манипуляции на мягких тканях.
- Удаление зубов и инородных тел из зубного канала, элементарная ортодонтия.
- Травматология: вправление вывихов и подвывихов челюсти.
- Физиотерапия, рентгенография.
- Детская стоматология: лечение, ортодонтия (с применением съемной аппаратуры).
Бесплатно не только проводимое лечение, но и некоторые используемые медикаменты и материалы.
- Пломбировочные: фосфат-цементы, стеклоиномерные цементы, силикатные цементы.
- Полировочные пасты.
- Расходные: перевязочные и шовные материалы, рентгеновская пленка, боры.
- Анестетики и антисептики (отечественные).
По профилю «стоматология» в настоящее время оказывается медицинскими организациями на территории Российской Федерации в порядке и по правилам, регламентированным двумя основными нормативными правовыми актами:
- Приказ Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 27.01. 2012. регистрационный № 23035, опубликован 21.03.2012. в «РГ», федеральный выпуск № 5734, вступил в силу с 01.0.2012.);
- Приказ Минздравсоцразвития России от 13 ноября 2012 года № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 20.12.2012, регистрационный № 26214, опубликован 11.04.2013. в «РГ», специальный выпуск № 6054, вступил в силу с 21.04.2013.) (действует и применяется в ред. Приказа Минздрава РФ от 17.06.2013 года № 469н) (далее по тексту также ).
Соблюдение стандартов медицинской помощи
При оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» взрослым больным и детям со стоматологическими заболеваниями в рамках системы обязательного медицинского страхования медицинской организацией наряду с обозначенными выше порядками медицинской помощи применяются стандарты медицинской помощи . В случае предоставления медицинских услуг по профилю «стоматология» частными лечебными организациями соблюдение стандартов медицинской помощи хоть и является обязательным, но их выполнение регламентировано не так строго: по желанию пациента лечащий врач может выйти за их пределы или сделать некоторые отступления.
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях
Настоящий Порядок (далее по тексту статьи «Порядок» означает Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011. № 1496н) устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях медицинскими организациями, независимо от их организационно-правовой формы. Иными словами, медицинская помощь взрослому населению по профилю «стоматология» оказывается на основании одних правил, обязательных для соблюдения государственными и негосударственными медицинскими лечебными учреждениями при , так и бесплатных медицинских услуг . Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «стоматология» в данной статье не рассматривается.
Стоматологические заболевания
Прежде стоит сказать, что стоматоло́гия (от др. греч. στόμα — рот + λογος — слово) — раздел медицины, объектом изучения которого являются зубы, их строение и функционирование, заболевания зубов, соответствующих методов профилактики и лечения зубов, а также болезни полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи.
Стоматологические заболевания, таким образом, исходя из выше предложенного определения «стоматологии», можно обозначить как различного рода заболевания органов полости рта, в частности, зубов, десен, челюстей и проч., а также заболевания пограничных областей лица и шеи.
Пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях закрепляет, что оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, которые включают в себя:
- поражения зубов (кариозные, некариозные и другие)
- травмы (острые и хронические)
- заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы
(острые, хронические, специфические воспалительные, онкологические*)
* в случае выявления в ходе оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях симптомов онкологического заболевания, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи онкологическим больным, утвержденным - аномалии, дефекты и деформации развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия
Виды медицинской помощи при стоматологических заболеваниях и условия ее оказания
Как обозначено в пункте 3 Порядка медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде:
- (далее по тексту также ПМСП), которая, как закреплено в статье 33 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» № 323-ФЗ (далее по тексту также ФЗ № 323) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь согласно пункту 6 статьи 33 ФЗ № 323 оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
- , которая в соответствии с положениями статьи 35 ФЗ № 323 оказывается гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, в амбулаторных и в стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
- , в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая в силу статьи 34 ФЗ № 323 оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь как обозначено в пункте 2 статьи 34 оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Заметим, что в отношении каждого из указанных выше видов медицинской помощи разработан и применяется (подлежит обязательному применению всеми медицинскими организациями) свой особый специальный порядок оказания медицинской помощи.
Медицинские услуги по профилю «Стоматология»
Необходимо подчеркнуть также и то, что из всех перечисленных видов медицинской помощи, которая может быть оказана взрослым больным при стоматологических заболеваниях, превалирующей является первичная медико-санитарная помощь (ПМСМ). Вероятно, это происходит потому, что ПМСП в отличие от специализированного вида медицинской может оказываться в амбулаторных условиях. Применительно к профилю «стоматология» ПМСП представлена в 2 (два) подвидах: доврачебная и специализированная. При этом доврачебная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: рентгенология, сестринское дело, стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, пр. Специализированная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, челюстно-лицевая хирургия, пр.
Врачебная первичная медико-санитарная помощь по профилю «стоматология» не, оказывается.
Высокотехнологичная медицинская помощь в стоматологии
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утвержден , вступившим в силу 1 января 2014 года (Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 декабря 2013 года, регистрационный номер 30804). Применительно к профилю «Стоматология» указанный выше нормативно-правовой акт не выделяет каких-либо видов высокотехнологичной медицинской помощи. Однако они присутствуют в смежной со стоматологией области - «Челюстно-лицевая хирургия»:
- реконструктивно-пластические операции при врожденных пороках развития черепно-челюстно-лицевой области;
- реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов и деформаций мягких тканей, отдельных анатомических зон и (или) структур головы, лица и шеи;
- реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов костей свода черепа, лицевого скелета;
- реконструктивно-пластические, микрохирургические и комбинированные операции при лечении новообразований мягких тканей и (или) костей лицевого скелета с одномоментным пластическим устранением образовавшегося раневого дефекта или замещением его с помощью сложного челюстно-лицевого протезирования и проч.
Формы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях
Согласно правилам пункта 4 статьи 32 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» медицинская помощь при стоматологических заболеваниях может быть оказана в одной из ниже представленных форм:
- острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента
- Неотложная МП внезапные острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента
- Плановая МП профилактические мероприятия при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью
В состояниях, представляющих угрозу жизни, медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях может быть и должна быть оказана в экстренной форме. В соответствии с пунктом 2 статьи 11 ФЗ № 323 медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Обязанность медицинской организации по оказании гражданам медицинской помощи в экстренной форме прямо закреплена в подпункте 1 пункта 1 статья 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Медицинские вмешательства при оказании стоматологической помощи
Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение следующих мероприятий, необходимых для профилактики, восстановления и поддержания здоровья граждан, перечисленных в пункте 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:
- профилактические (в том числе профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуется проводить 1 раз в год).
- лечебные
- диагностические
- реабилитационные
Медицинские работники в стоматологии
Обозначенные выше мероприятия, являющиеся составной частью того либо иного вида медицинской помощи, оказываются следующими специалистами:
- Врачи стоматологического профиля
- врачи-стоматологи-терапевты
- врачи-стоматологи-хирурги
- врачи-стоматологи ортопеды
- врачи ортодонты
- врачи-челюстно-лицевые хирурги
- врачи-стоматологи общей практики
- Фельдшеры и врачи других специальностей (При выявлении признаков стоматологического заболевания указанными медицинскими работниками после проведения мероприятий, направленных на устранение состояний, представляющих угрозу жизни, и на устранение боли, пациент направляется в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи врачами стоматологического профиля.)
- Зубные врачи
- Зубные техники
- Гигиенисты стоматологические
Оказание медицинской помощи при стоматологических заболеваниях
Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в рамках медицинских организаций либо их структурных подразделений, а именно:
- в стоматологических поликлиниках;
- в отделениях/кабинетах стоматологического профиля в медицинских организациях;
- в стоматологических кабинетах в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях;
- в мобильных стоматологических кабинетах;
- в хирургических челюстно-лицевых и стоматологических отделениях стационара.
Для каждой из перечисленных выше структурных единиц, в рамках которых может быть оказана медицинская помощь по профилю «стоматология», Порядок предусматривает следующие базовые условия:
- Положение об организации деятельности
- Рекомендуемые штатные нормативы персонала (не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения)
Стоматологические поликлиники
В целях обеспечения единого подхода к на территории Российской Федерации Порядок предусматривает следующие нормативно-правовые регламенты:
- Приложение № 1. Положение об организации деятельности стоматологической поликлиники
- Приложение № 6. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологической поликлиники
- Приложение № 11.
Стандарт оснащения стоматологической поликлиники:
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения физиотерапевтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения кабинета функциональной диагностики в стоматологии стоматологической поликлиники
- Стандарт оснащения мобильного стоматологического кабинета
- Стандарт оснащения централизованного стерилизационного отделения (блока) стоматологической поликлиники
Отделения/кабинеты стоматологического профиля в медицинских организациях
Применительно к организации работы отделений либо кабинетов стоматологического профиля в медицинских организациях Порядком предусмотрено следующее:
- Приложение № 2. Положение об организации деятельности отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
- Приложение № 7. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения (кабинета, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Приложение № 12.
Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лабораторий) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь:
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
Стоматологические кабинеты в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях
Работа стоматологических кабинетов в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях строится с учетом следующим предусмотренных Порядком требований:
- Приложение № 3. Положение об организации деятельности стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях.
- Приложение № 8. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах на предприятиях и в организациях.
- Приложение № 13. Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях
Мобильные стоматологические кабинеты
Мобильные стоматологические кабинеты организованы и действуют в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами, являющимися Приложениями к Порядку:
- Приложение № 4. Положение об организации деятельности мобильного стоматологического кабинета
- Приложение № 9. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала мобильного стоматологического кабинета
Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара
Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара функционируют в медицинских организациях в соответствии с нижепредставленными Приложениями к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:
- Приложение № 5. Положение об организации деятельности хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара
- Приложение № 10. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара (из расчета на 30 коек)
* - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения
8447 0
Важнейшим направлением государственной политики в сфере здравоохранения последних 15 лет стало внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме в 1993 г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» по существу началось формирование экономически ориентированной модели организации медицинской помощи с многоканальной системой финансирования. Очевидно, что этот закон сегодня по многим положениям можно признать морально устаревшим, однако есть еще одна серьезная проблема. Дело в том, что в ходе внедрения и реализации системы ОМС допускалась порочная практика нарушения закона. Негативные последствия правового нигилизма в управлении системой ОМС, усугубляемые неизбежными финансовыми трудностями в условиях экономического кризиса, создают неопределенность перспектив развития этой системы и ведут к дальнейшей дискредитации самой идеи ОМС в общественном сознании.
Одной из сложных проблем ОМС остается проблема планирования в здравоохранении. С 1999 г. планирование медицинской помощи населению России осуществляется с использованием программно-целевого метода по основным видам медицинской помощи на душу населения в год, а реализация программы государственных гарантий - через госзаказ, представленный соответствующими плановыми показателями. Эта система нуждается в совершенствовании, поскольку она в лучшем случае ориентирована на решение задачи определения бесплатной стоматологической помощи, а порядок и условия ее предоставления до сих пор четко не определены и требуют более точной конкретизации.
Следует отметить, что стоматологическая часть программы государственных гарантий не имеет научного обоснования. Ситуация осложняется тем, что в стране нет ни общепризнанной единой методики определения показателей потребления стоматологических услуг населением, ни постоянно действующей общенациональной системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения. В официальных государственных докладах о состоянии здоровья граждан России отсутствует информация о стоматологической заболеваемости, а данные специальной литературы носят фрагментарный характер и в лучшем случае могут являться основой для расчета коэффициентов потребления стоматологических услуг только в отдельных регионах страны.
Как справедливо отмечает в своем исследовании И.С. Кицул (2002), принцип, используемый при обосновании программы государственных гарантий, не предусматривает научно обоснованного расчета объема стоматологической помощи. Использование показателя «число посещений» применительно к стоматологической помощи, нельзя признать методически корректным, поскольку оценка работы врача-стоматолога по числу посещений не отражает истинной картины в отношении его трудозатрат. В свою очередь вызывает сомнения и предлагаемый прием для перевода УЕТ в посещения (коэффициент 0,76), использование которого не только искажает истинные объемы оказанной стоматологической помощи, но и занижает их.
Анализ применяемых подходов к обоснованию объемов стоматологической помощи населению убеждает в необходимости методологии, основанной на оценке истинных уровней потребности населением стоматологической помощи. В этой связи чрезвычайно актуальной представляется задача создания современной системы планирования стоматологической помощи, важнейшим элементом которой должен быть мониторинг стоматологической заболеваемости.
В основе формирования любой системы находится ее организационная структура и, прежде всего, субъекты, входящие в ее состав. Как известно, основными субъектами ОМС по закону являются застрахованные граждане, страхователи, страховщики и медицинские учреждения. Кроме того, по правовому статусу к косвенным субъектам ОМС можно отнести органы государственной власти, профессиональные медицинские ассоциации и фонды ОМС.
Согласно логике действующего законодательства и современным экономическим реалиям отношения по организации и финансированию стоматологической помощи в системе ОМС должны носить гражданско-правовой характер. При этом взаимодействие юридически самостоятельных хозяйствующих субъектов должно строиться на основе соответствующих договоров, выполнение которых обеспечивает в конечном итоге гарантии оказания гражданам бесплатной стоматологической помощи. Такое положение закреплено де-юре. Однако существующая де-факто схема организации стоматологической помощи в системе ОМС выглядит иначе. Вместо гражданско-правовой модели на принципах социально-значимого партнерства сформировалась выраженная административная модель регулирования отношений в системе ОМС при доминирующей роли органов государственной власти и фондов ОМС, фактически полностью узурпировавших полномочия по определению правил организации медицинской помощи в системе ОМС. Данная ситуация с ее порочными последствиями достаточно ярко проявляется на примере проблемы тарификации медицинских услуг.
В соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги при ОМС устанавливаются соглашением между страховщиками, органами государственного управления, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Следовательно, согласование тарифов на стоматологические услуги и порядка их индексации должно осуществляться совместными решениями этих равноправных сторон. Однако на практике такое согласование происходит крайне формально путем подписания соответствующих тарифных соглашений, причем зачастую без участия профессиональных стоматологических ассоциаций.
На основании официальных сведений Федерального фонда ОМС о деятельности стоматологических учреждений в системе ОМС за 2007 г. проведен расчет показателей фактического финансирования стоматологической помощи в 85 субъектах Российской Федерации. При этом стоимость 1 УЕТ в регионах варьировала в широком диапазоне: от 13,11 руб. в Тульской области до 178,04 руб. в Чукотском автономном округе. Такие диспропорции показателей финансового обеспечения стоматологической помощи населению в одной стране вряд ли можно объяснить влиянием региональных коэффициентов.
Проблема недофинансирования стоматологических учреждений в системе ОМС упирается в несоответствие установленных тарифов размерам необходимых затрат на оказание стоматологической помощи. При формировании тарифов на стоматологические услуги обычно учитываются только расходы по таким статьям, как заработная плата с начислениями, медицинские расходы (на медикаменты, материалы, инструментарий) и расходы на мягкий инвентарь по его износу. За счет средств ОМС не возмещаются другие издержки, в том числе затраты по содержанию зданий, приобретению и эксплуатации оборудования и т.д. Фактически источником для покрытия дефицита финансирования деятельности по оказанию бесплатной стоматологической помощи в основном являются доходы от реализации платных услуг.
Важно учесть, что по закону тарифы на медицинские услуги в системе ОМС должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Следовательно, все затраты, связанные с выполнением стоматологического раздела программы ОМС, должны в любом случае покрываться тарифами на стоматологические услуги. Поскольку тарифное регулирование призвано обеспечить баланс доходов и расходов, адекватные тарифы могут быть установлены только при наличии соответствующих финансовых ресурсов. Если же необходимые средства отсутствуют, то должны сокращаться объемы и перечень бесплатных медицинских услуг, а не размеры тарифов.
В условиях развития ОМС особую актуальность приобретает задача создания системы управления качеством стоматологической помощи. Однако в здравоохранении проблема качества решается главным образом через контроль. В официальных документах Минздрава РФ прослеживается идеология административного контроля качества, а не создания систем управления качеством, хотя известно из зарубежного и отечественного опыта, что качество не возникает в процессе контроля, а создается на каждом этапе оказания медицинской услуги (М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, 2008).
С введением системы ОМС функция контроля качества медицинской помощи была закреплена за страховыми компаниями, поскольку они экономически заинтересованы в таком контроле, располагая полномочиями применять штрафные санкции. Но контролирующая деятельность страховщиков зачастую сводится лишь к тому, что они фактически проводят так называемую медико-экономическую экспертизу, целью которой является проверка правильности тарификации услуг, а отнюдь не оценка качества медицинской помощи. Между тем, Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77, официально закрепивший основы ведомственного и вневедомственного контроля, через 10 лет после издания признан утратившим силу в связи с несоответствием требованиям, предъявляемым к нормативным актам.
Таким образом, критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить следующие основные проблемы организации стоматологической помощи в системе ОМС:
- декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью;
- противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов ОМС и принципами действующего закона;
- несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы ОМС;
- несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи;
- отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи.
Е.О. Данилов
г. Санкт-Петербург
В статье представлен анализ оказания стоматологической помощи взрослому населению в г. Уфе по актам экспертизы стоматологической помощи за 2013 год, дана оценка качества медицинской помощи. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины – 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20–29 лет – 24,5 %, 50–59 лет – 19,4 % и 60–69 лет – 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среднее количество страховых случаев по кариесу на каждого мужчину больше, чем на женщину, данный показатель по возрастным группам распределился следующим образом: 7,0 страховых случаев пришлось на группу 40–49 лет, 5,3 страховых случая – на 18–19 лет и 3,7 случая – на возраст 20–29 лет соответственно; на каждую женщину – 5,3 страховых случая в возрасте 18–19 лет, 4,6 случая в возрасте 20–29 лет и 4,3 случая в возрасте 30–39 лет. Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т.д.
страховой случай
городское население
экспертиза качества медицинской помощи
стоматологическая помощь
1. Денисова Е.И. К проблеме оказания стоматологической ортопедической помощи лицам пожилого и старческого возраста// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2012. – № 1. – С.41–44.
2. Леонтьев В.К. Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции. 2013, статья. Availableat: http://www.e-stomatology.ru/publication/.
4. ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014). «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
5. Эрк А.А., Сагин О.В, Суанов А.Н., Бостанджян Г.М. Организация контроля качества стоматологической помощи // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в ХХI веке». – 2012. – № 1. – С.8-14.
Стоматологическая помощь - вид первичной специализированной медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Укрепление здоровья населения невозможно без организации одного из наиболее массовых видов медицинской помощи, которым является стоматология . Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата .
Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. По мнению В.К. Леонтьева (2013), именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени .
Отечественная стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом в основном использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Леонтьев В.К. (2013) считает, что возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.
Введение медицинского страхования привело к организации вневедомственного контроля качества стоматологической помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС). Необходимо признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма контроля качества стоматологических услуг как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями .
Цель исследования. Изучение качества оказания стоматологической помощи в муниципальных стоматологических поликлиниках города Уфы.
Материалы и методы. Было выкопировано 882 карты экспертной оценки качества лечения в поликлинике, заполненные экспертами страховых медицинских компаний. В картах экспертной оценки отражалась следующая информация: пол, возраст больного, период проведенного лечения, диагноз, проведенные диагностические и лечебные мероприятия, оценка качества диагностики и лечения.
Результаты исследования. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины - 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20-29 лет - 24,5 %, 50-59 лет - 19,4 % и 60-69 лет - 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среди женщин превалировала возрастная группа 20-29 лет (39,0 %), 50-59 лет (14,3 % и 60-69 лет (13,3 %). Большинство мужчин оказались в возрастной группе 40-49 лет (28,6 %), 20-29 лет (22,4 %) и 50-59 лет (17,3 %). Обратившиеся по поводу осложненных форм кариеса, таких как пульпит и периодонтит, по возрасту отличались. Так, с пульпитом среди женщин было больше возрастных групп 20-29 лет (25,3 %), 50-59 лет (50-59 %) и 60-69 лет (20,8 %) соответственно. По поводу пульпита большая часть мужчин обратилась в возрасте 50-59 лет (33,3 %), 30-39 лет (29,4 %) и 20-29 лет (19,6 %). Что касается такой формы осложненного кариеса, как периодонтит, среди обратившихся доля возрастной группы 50-59 лет составила 30,6 %, в 30-39 лет - 23,6 %, в 70-79 лет - 23,6 % и 60-69 лет - 11,1 %. Среди женщин на первом месте была возрастная группа 60-69 лет (25,4 %), на втором месте также, как и у мужчин, две возрастные группы - 20-29 и 40-49 лет (по 23,8 % соответственно), на третьем - 50-59 лет (16,2 %).
Изучение структуры обращений по заболеваниям показало, что на первом месте был кариес (36,5 %), на втором - периодонтит (25,6 %), на третьем - пульпит (23,5 %) и на четвертом - пародонтит (14,4 %).
Каждый пациент в течение года может обратиться за стоматологической помощью не только один раз. Чаще всего пациенты боятся и откладывают визит к стоматологу, тем самым накапливая несколько заболеваний зубов и полости рта.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию .
Среднее количество страховых случаев по диагнозу кариес было примерно одинаковым у мужчин и женщин (соответственно 3,0 и 3,2), но имелись различия по возрастным группам. Так, среднее количество страховых случаев по кариесу у мужчин в возрастной группе 40-49 лет составило 7,0 случаев, в возрастной группе 18-19 лет - 5,3 и в возрастной группе 20-29 лет - 3,7 страховых случаев. У женщин распределение страховых случаев по кариесу пришлось на более молодые возрастные группы: 5,3 страховых случая в возрасте 18-19 лет, 4,6 - в возрасте 20-29 лет и 4,3 - в возрасте 30-39 лет.
В целом среднее количество страховых случаев по поводу пульпита также было одинаковым как у мужчин, так и у женщин (по 1,5 страховых случая), но также имелись различия по возрастным группам. Так, 5,7 страховых случаев пришлось на женщин в возрасте 70-79 лет, 2,5 случая - на возраст 60-69 лет и 2,1 случая на возраст 20-29 лет. У мужчин среднее количество страховых случаев больше всего в возрасте 30-39 лет - 2,5 случая, в возрасте 40-49 лет - 2,3 случая и в возрасте 20-29 лет - 2,1 случая.
Среднее количество страховых случаев по поводу периодонтита было в 1,7 раза больше среди мужчин по сравнению с женщинами (2,2 и 1,3 страховых случая соответственно). Наибольшее количество страховых случаев по поводу периодонтита у мужчин наблюдалось в возрастной группе 70-79 лет (7,0 страховых случаев), на втором месте были возрастные группы 30-39 и 50-59 лет (по 2,8 случаев), на третьем - возрастная группа 60-69 лет (2,0 случая). В среднем на каждую женщину в возрасте 60-69 лет пришлось по 2,8 страхового случая, в возрасте 40-49 лет - 2,6 случаев и 70-79 лет - по 2,0 страховых случаев (табл.1).
Таблица 1
Распределение страховых случаев по диагнозу в зависимости от пола и возраста
Возрастные группы |
Среднее количество страховых случаев |
|||||
периодонтит |
||||||
80 лет и старше |
||||||
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами страховых медицинских организаций на основе «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у). Данные проведенной экспертизы вносятся экспертами страховых организаций в «Карту экспертной оценки качества лечения в поликлинике». В карте экспертной оценки указывается все посещения пациентов за год.
Анализ показал, что несоответствие диагностических мероприятий стандартам оказания медицинской помощи было в 14,3 % случаев (126 из 882 соответственно), которые включали в себя: несоответствие при лечении кариеса в 36,5 % случаев, при лечении пульпита - 23,5 %, при лечении периодонтита - 25,2 %, при лечении пародонтита - 14,8 % (табл. 2).
Таблица 2
Структура несоответствия диагностических мероприятий
Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного были следующие: на первом месте - не отмечен исход лечения (55,1 %), на втором месте - не заполнена зубная формула (34,1 %), на третьем - не указана дата обращения пациента за стоматологической помощью (12,7 %), на пятом - не указан зуб, который пролечили (7,0 %), на шестом - не отмечено количество посещений (4,6 %) и на седьмом месте - не указан диагноз (2,4 %). Также были и такие замечания в заключениях эксперта, как недостаточный сбор анамнеза (22,4 % случаев), отсутствие записей об имеющихся хронических заболеваниях (18,5 %), неразборчивость записей (12,2 %), некорректное ведение медицинской документации (5,1 %) (табл. 3).
Таблица 3
Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного (в %)
Дефекты заполнения медицинских карт |
Количество актов |
|
в % к итогу |
||
Не отмечен исход лечения |
||
Не заполнена зубная формула |
||
Не указана дата обращения |
||
Не указан зуб |
||
Не отмечено количество посещений |
||
Не указан диагноз |
Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т. д.
В заключениях эксперта были указаны замечания о завышении количества УЕТ, о недостаточной информации в анамнезе заболевания, с которым пациент обратился за стоматологической помощью, об имеющихся сопутствующих хронических заболеваниях. Недостаточный или формальный сбор анамнеза заболевания и хронических заболеваний не позволяют в полной мере представить полную ситуацию о заболевании, а также могут усугубить или удлинить период лечения, влияют на выбор лекарственных препаратов, с которым необходимо провести эффективное лечение.
Таким образом, анализ карт экспертной оценки качества лечения позволил выявить основной контингент населения, который обращается за стоматологической помощью, дефекты ведения медицинской документации, дефекты проведенных лечебно-диагностических мероприятий, уровень квалификации врачей-стоматологов при оказании стоматологической помощи.
Рецензенты:
Ахмадуллина Х.М., д.м.н., профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г. Уфа.
Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г.Уфа.
Библиографическая ссылка
Фазлиахметова Г.Р. О КАЧЕСТВЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14060 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Администрация Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
Об организации амбулаторной стоматологической помощи
в системе обязательного медицинского страхования
_________________________
Документ с изменениями, внесенными:
распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 22 сентября 2006 года N 389-р .
Во исполнение распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 16.10.2000 г. N 1090-р "О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге" и в целях обеспечения жителей Санкт-Петербурга гарантированными объемами бесплатной стоматологической помощи:
1. Утвердить:
1.1. "Формуляр материалов, расходного инструментария и лекарственных средств для оказания амбулаторной стоматологической помощи в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге" (приложение N 1).
1.2. "Объем амбулаторной стоматологической помощи взрослому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге" (приложение N 2).
1.3. "Объем амбулаторной стоматологической помощи детскому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге" (приложение N 3).
2. Считать утратившими силу приказ Комитета по здравоохранению от 30.06.1995 г. N 381 "Об организации работы стоматологической службы в условиях действия Закона об обязательном медицинском страховании", приказ Комитета по здравоохранению от 14.10.1996 г. N 429 "О внесении изменений и дополнений в приказ Комитета по здравоохранению N 381 от 30.06.1995 г.", пункт 3 и приложение N 1 распоряжения Комитета по здравоохранению от 09.01.2001 г. N 2-р "О введении стоматологической и онкологической помощи в систему обязательного медицинского страхования" .
3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по организации медицинской помощи населению Жолобова В.Е.
И.о. председателя Комитета
по здравоохранению
А.И.Фролова
Приложение 1 к распоряжению. УТРАТИЛО СИЛУ
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.02.2001 N 28-р
Формуляр материалов, расходного инструментария и
лекарственных средств для оказания амбулаторной
стоматологической помощи в соответствии с Территориальной
программой обязательного медицинского страхования
граждан РФ в Санкт-Петербурге
___________________________________________
Приложение 1 утратило силу на основании
распоряжения Комитета по здравоохранению
Санкт-Петербурга от 22 сентября 2006 года N 389-р -
см. предыдущую редакцию
___________________________________________
Приложение 2 к распоряжению. Объем амбулаторной стоматологической помощи взрослому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге
Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.02.2001 N 28-р
1. Стоматологическая помощь.
Прием стоматолога лечебно-диагностический.
Лечение кариеса, пульпита, периодонтита.
Снятие постоянной пломбы.
Трепанация коронки зуба.
Терапевтическое лечение зуба с переломом корня.
Лечение заболеваний пародонта.
Снятие зубных отложений.
Обучение гигиене полости рта.
Контроль гигиены полости рта.
Определение гигиенических индексов.
Избирательное пришлифовывание зубов.
Покрытие зубов лаком.
Вскрытие абсцесса внутриротовым разрывом.
Обнажение коронки ретинированного зуба.
Послеоперационная перевязка в полости рта.
Остановка кровотечения.
Хирургическая обработка ран с наложением швов.
Операции на мягких тканях полости рта.
Удаление зубов.
Ортодонтическое лечение с использованием пластинки с наклонной плоскостью, дуги Энгля, пращи.
Приложение 3 к распоряжению. Объем амбулаторной стоматологической помощи детскому населению в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 06.02.2001 N 28-р
1. Стоматологическая помощь.
Прием стоматолога профилактический и медико-социальный.
Прием стоматолога диспансерный, лечебный, диагностический.
Прием стоматолога консультативный.
Посещение стоматолога на дому с автотранспортом.
Лечение некариозных поражений твердых тканей зуба, кариеса, пульпита, периодонтита.
Лечение при травматическом повреждении зуба.
Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Удаление камня.
Реминерализирующая терапия.
Проведение профессиональной гигиены всех зубов.
Контроль гигиены полости рта с использованием индикаторов.
Составление плана профилактики.
Вскрытие абсцесса внутриротовым разрезом.
Лечение альвеолита с кюретажем лунки.
Обнажение коронки ретенированного зуба.
Послеоперационная перевязка.
Остановка кровотечения.
Хирургическая обработка раны с наложением швов.
Иссечение "капюшона" при перикоронарите.
Лечение заболеваний слюнных желез.
Операция на мягких тканях полости рта.
Удаление зубов.
Вправление вывиха, подвывиха ВНЧС.
Аппликационная, инфильтрационная, проводниковая анестезия.
Наркоз внутривенный, масочный.
Профилактика аномалий лицевого скелета, функциональное лечение.
Аппаратное ортодонтическое лечение с использованием дуги Энгля, аппарата Клампта, пластинки расширяющей и вестибулярной, пластинки с упором для языка, с наклонной плоскостью.
Наложение пращи.
Серебрение кариозных полостей.
2. Помощь вспомогательных служб.
Рентгенологические исследования.
Физиотерапевтическое лечение по медицинским показаниям (по направлению лечащего врача).
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро “КОДЕКС”