Primjena kliničke ekonomske analize u medicini. Klinička i ekonomska analiza u medicinskoj organizaciji (praktični vodič za donositelje odluka)
Nakon završetka 11. poglavlja student bi trebao:
znati
- koncept kliničke i ekonomske analize (CEA);
- kriteriji za odabir i osnovne metode CEA u medicinskoj praksi;
- formule za izračunavanje primijenjene metode kliničke i ekonomske analize;
biti u mogućnosti
- odrediti odgovarajuću metodu kliničke i ekonomske analize;
- donositi upravljačke odluke kako bi se poboljšala učinkovitost medicinske skrbi;
- sažeti i pažljivo procijeniti rezultate domaćih i stranih istraživača, identificirati perspektivna područja, izraditi program istraživanja u području kliničke i ekonomske analize;
vlastiti
- sposobnost samostalnog savladavanja novih metoda kliničke i ekonomske analize, promjene znanstvenog i znanstveno-proizvodnog profila svojih profesionalnih aktivnosti;
- kriteriji za odabir metode i njezino područje primjene u kliničkim ispitivanjima;
- vještine javnog i znanstvenog govora, stvorene, inter alia, na temelju rezultata neovisno provedenog kliničkog i ekonomskog istraživanja.
Čimbenici koji određuju učinkovitost medicinske skrbi. Metoda izračuna troškova bolesti
Jedan od temelja nacionalne sigurnosti je zdravlje stanovništva, stoga je kvaliteta medicinske skrbi princip razvoja zdravstvene zaštite u Ruskoj Federaciji. "Kupac je najvažniji za ključne aspekte sustava kvalitete bilo koje organizacije koja proizvodi proizvode ili usluge, a njegova je procjena krajnje mjerilo kvalitete usluge ili usluge i učinkovitosti sustava u cjelini." U zdravstvu je ekonomski učinkovito samo ono što ima dobar klinički učinak. Dakle, "svaki se postupak prvenstveno ocjenjuje sa stajališta svog rezultata i smatra se kontinuiranim povećanjem" vrijednosti "od početka postupka do njegovog završetka."
Učinkovitost medicinske skrbi je stupanj postignute razine zdravlja pacijenta na optimalnoj razini materijala, rada, financijskih troškova. U analizi učinkovitosti rezultat se podrazumijeva kao medicinski učinak, karakteriziran stupnjem postizanja postavljenog cilja na području prevencije, dijagnoze i liječenja.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznala je učinkovito zdravlje kao jedan od glavnih strateških pravaca svojih politika povezanih s socijalnim, ekonomskim i ekološkim pitanjima. S tim u vezi, glavnim subjektom zdravstvenog sustava smatra se građanin o čijem zdravstvenom stanju ovisi ekonomska učinkovitost i, kao krajnji rezultat, ekonomska dobrobit društva. "Svaki pacijent očito zahtijeva individualni skup medicinskih usluga, koji se temelje na raznim medicinskim tehnologijama, i prirodno je da mu se pruži upravo taj skup usluga i da ih, a ne nešto između toga, plaća organizacija za osiguranje. U tu svrhu sustav CHI, čiji je prioritetni smjer ispunjavanje obveza prema višemilijunskom kontingentu osiguranika u odnosu na opseg i kvalitetu pruženih medicinskih usluga, odnosno tvrdeći dovoljno visoku razinu društveno-ekonomske učinkovitosti, trebao bi biti usmjeren na optimalan sustav upravljanja podržan modernim tehnologijama. "
Za provedbu prioritetnih programa zaštite zdravlja stanovništva uz stalno rastuće troškove medicinske njege potreban je kriterij optimalnosti kao kvantitativni pokazatelj koji izražava graničnu mjeru ekonomskog učinka odluke donesene za usporednu procjenu mogućih rješenja (alternativa) i odabir najboljeg.
Kriteriji za socio-ekonomsku učinkovitost upravljanja financijskim resursima, procjena aktivnosti različitih subjekata CHI sustava temelje se na načelu dominacije interesa krajnjih korisnika - osiguranika. Isti je kriterij osnova za procjenu učinkovitosti različitih medicinskih tehnologija.
Ekonomska procjena uključuje analizu medicinskih alternativa, za svaku od kojih je potrebno na ovaj ili onaj način usporediti procijenjene koristi (rezultate) i troškove. "Temelj za usklađivanje interesa trebao bi biti fokus na konačnim rezultatima aktivnosti." To se odnosi na sve subjekte zdravstvenog sustava, uključujući medicinskog radnika, organizatora zdravstvene zaštite, upravitelja, kojima su potrebne praktične vještine i znanja iz područja kliničke i ekonomske analize kako bi mogli obavljati svoje profesionalne aktivnosti kako bi racionalnije iskoristili raspoložive resurse zdravstvene organizacije i osigurali kvalitetnu zdravstvenu zaštitu. Pomozite.
Dakle, klinička i ekonomska analiza komparativna je analiza različitih metoda dijagnoze, prevencije, liječenja lijekovima i lijekovima bez lijekova, rehabilitacije i metoda kirurške intervencije koje se koriste u medicinskoj praksi, a provedena u svrhu utvrđivanja klinički najučinkovitijih i ekonomski najprihvatljivijih iz skupa razmatranih metoda.
Analiza (s grčkog. analiza - razgradnja) - metoda znanstvenog istraživanja (spoznaje) pojava i procesa koja se temelji na proučavanju sastavnih dijelova, elemenata sustava koji se proučava (na primjer, sustav pružanja kvalitetne medicinske skrbi).
Analiza ukupnih troškova bolesti (ekonomski teret bolesti, trošak bolesti - COI) - Ovo je vrsta ekonomske analize, kojom se utvrđuju svi troškovi (ukupni troškovi) nastali u društvu, određenoj zdravstvenoj ustanovi, obitelji u vezi s provedbom svih terapijskih i dijagnostičkih mjera tijekom liječenja bolesti bilo kojeg nozološkog oblika. Ova vrsta analize ne podrazumijeva izračunavanje i utvrđivanje učinkovitosti pružene medicinske skrbi. No, prilikom analize "ukupnih troškova bolesti" moguće je identificirati bolest za koju se troši najveći iznos financijskih sredstava, te utvrditi najveću ekonomsku štetu nanesenu društvu, obitelji, pojedincu u vezi s incidencijom stanovništva. Analiza vam omogućuje donošenje upravljačke odluke o optimalnoj raspodjeli financijskih sredstava u zasebnom pododjelu zdravstvene ustanove, kao cjeline za ovu organizaciju (poliklinika, dnevna bolnica, danonoćna bolnica), kao i utvrđivanje troškova na razini obitelji i društva u cjelini.
Analiza ukupnih troškova bolesti (ukupni teret bolesti) vrši se pomoću formule
gdje C01 - pokazatelj troškova bolesti; OS - izravni troškovi (troškovi); 1C - neizravni (nemedicinski i neizravni, alternativni) troškovi (troškovi).
Grupiranje troškova ovisi o tome kakav se problem rješava ekonomskom analizom.
Izravni troškovi (OS) - to su troškovi zdravstvene ustanove koji su izravno povezani s postupkom liječenja. Vrste izravnih troškova prvenstveno uključuju:
- plaće medicinskog osoblja (osnovne i dodatne);
- razgraničenja plaća za medicinsko osoblje;
- troškovi zdravstvene ustanove za lijekove, meku opremu, prehranu pacijenta (u bolnici);
- amortizacija medicinske opreme (tj. iznos amortizacije medicinske opreme izražen u novcu).
Neizravni (neizravni, alternativni i nemedicinski) troškovi (1C) - to su troškovi koji nisu izravno povezani s postupkom liječenja, ali stvaraju uvjete za to. Također, neizravni troškovi uključuju oportunitetni trošak, koji se inače zovu oportunitetni trošak, ili pripisani troškovi. U literaturi na engleskom jeziku taj se izraz koristi za oportunitetne troškove "neizravni troškovi" (IC). Dopušteno je kombinirati opće troškove zdravstvene ustanove i takozvane neizravne troškove (ili, drugim riječima, oportunitetne troškove, oportunitetne troškove) u neizravne troškove (troškove 1C).
Različito grupiranje troškova zdravstvene zaštite trebalo bi služiti određenim svrhama ekonomske analize. Budući da u tumačenju ekonomske teorije izravni troškovi uključuju one koji su izravno povezani (uključeni) u proizvodnju proizvoda (roba, radovi, usluge), u ovom su slučaju izravni troškovi povezani s pružanjem medicinske skrbi u svim njezinim fazama - dijagnozi, izravnom liječenju i rehabilitaciji ... Takvi se troškovi označavaju kao DC.
Neizravni troškovi (ili troškovi, troškovi) uključuju one koji nisu izravno uključeni u proizvodnju proizvoda, ali bez kojih se ni ovaj proizvod ne može proizvesti. Neizravni troškovi (ili, u tumačenju računovodstva, režijski troškovi) u pravilu čine većinu troškova zdravstvene organizacije, ali uopće nisu izravno povezani s postupkom liječenja. Svatko, ne samo medicinska organizacija, ima takve troškove, stoga se predlaže da se oni označe kao "neizravni nemedicinski troškovi". Također, pružanje medicinske njege povezano je s konceptima kao što su nesposobnost za rad, invaliditet, nedovoljna proizvodnja BDP-a zbog gubitka zdravlja radno sposobnog stanovništva, "implicitni" troškovi obiteljskog proračuna, tj. troškovi cijelog društva u vezi sa pobološću i preranom smrtnošću, a sve su to također neizravni troškovi.
Svi navedeni troškovi objektivno su socijalne prirode i smatraju se socijalnim troškovima. U praksi je često potrebno znati koji troškovi dominiraju kako bi se poduzele učinkovite mjere za njihovo smanjenje. U ovom je slučaju za cjelovitost kliničke i ekonomske analize potrebno troškove podijeliti u skupine unutar kojih su troškovi objedinjeni zajedničkim obilježjima. Dakle, do DC pripisujemo izravne troškove i 1C - neizravni troškovi kao zbroj „neizravnih nemedicinskih troškova zdravstvene ustanove“ (ili općih troškova) i „neizravnih troškova“, na koje se također odnosi izraz „oportunitetni troškovi“. Prigodni trošak
U slučaju neizravnih nemedicinskih troškova zdravstvene ustanove (ili režijskih troškova) do 1C povezati:
- troškovi plaća (osnovne i dodatne) administrativnog i gospodarskog osoblja;
- obračun plaća administrativnog osoblja;
- troškovi komunalnih računa, proizvoda za čišćenje;
- troškovi prijevoza;
- tekući popravak zgrada i prostora;
- troškovi osposobljavanja osoblja na teret zdravstvene ustanove;
- putni troškovi;
- troškovi oglašavanja;
- plaćanje zajma (za LUZ);
- troškovi gostoprimstva;
- uredski troškovi;
- troškovi komunikacijskih usluga;
- ostali troškovi za potrebe domaćinstva UZ itd.
U slučaju neizravnih (imputiranih) troškova za 1C dodatno uključuju troškove povezane s privremenim invaliditetom, trajnim invaliditetom, smrću zbog bolesti. Podrazumijevaju se sljedeći aspekti.
Klinička i ekonomska analiza metodologija je za usporednu procjenu dviju ili više medicinskih tehnologija (metode dijagnoze, prevencije, liječenja, rehabilitacije) koja se temelji na složenom međusobno povezanom računovodstvu rezultata njihove primjene i troškova njihove primjene. Metodologija kliničke i ekonomske analize opisana je u OST-u „Klinička i ekonomska istraživanja. Opće odredbe "(odobreno naredbom Ministarstva zdravlja Rusije
ove od 27.05.02? 163). Izraz "farmakoekonomska analiza" često se koristi u odnosu na komponentu lijeka.
Klinička i ekonomska analiza alat je za odabir najprikladnije od nekoliko tehnologija koje se mogu koristiti u istoj situaciji, na temelju usporedne procjene njihove učinkovitosti i cijene. Rezultati kliničke i ekonomske analize koriste se u oblikovanju standarda medicinske skrbi, formularnim popisima lijekova, određivanju prioritetnih područja za razvoj zdravstvene zaštite. Svrha korištenja kliničke i ekonomske analize je racionalno korištenje zdravstvenih resursa: postizanje najboljeg rezultata unutar poznatog (fiksnog) proračuna.
Dodijeliti osnovni (osnovni)i pomoćne metodeklinička i ekonomska analiza. Glavne metode svode se na izračunavanje omjera troškova i rezultata. Rezultati odražavaju dinamiku kliničkih simptoma, demografske podatke, sklonosti pacijenta ili zajednice, uključujući one izražene u novcu.
Analiza isplativost(eng. analiza isplativosti- CEA) - vrsta kliničke i ekonomske analize, u kojoj se vrši usporedna procjena omjera troškova i koristi (rezultat) za 2 ili više medicinskih tehnologija, čija je učinkovitost različita, ali rezultati se mjere u istim jedinicama (pokazatelji kliničke učinkovitosti ili očekivanog životnog vijeka kao rezultat tehnologije).
Pri provođenju analize za svaku medicinsku tehnologiju, omjer isplativosti izračunava se pomoću formule:
Gdje je CER (omjer isplativosti) omjer isplativosti (pokazuje troškove po jedinici učinkovitosti, na primjer, koliko košta smanjenje krvnog tlaka za 1 mm Hg); DC - izravni troškovi; IC - neizravni troškovi; Ef je učinkovitost primjene medicinske tehnologije.
Pri analizi povećanja troškovne učinkovitostirazlika između troškova dvije alternativne mogućnosti liječenja dijeli se razlikom u njihovoj učinkovitosti:
Gdje je: CER uklj. Pokazatelj povećanja isplativosti (inkrementalni ili granični pokazatelj omjera troškova i učinkovitosti zapravo pokazuje koja su dodatna ulaganja potrebna da bi se postigla 1 dodatna jedinica učinkovitosti kada se koristi učinkovitija tehnologija); DC 1 - izravni troškovi pri korištenju tehnologije 1; IC 1 - neizravni troškovi pri korištenju tehnologije 1; DC 2 i IC 2 - izravni i neizravni troškovi za tehnologiju 2; Ef 1 i Ef 2 - odnosno učinci liječenja korištenjem tehnologija 1 i 2.
Analiza povećanja troškova potrebna je samo ako je tehnologija 1 učinkovitija od tehnologije 2, ali su njezini troškovi veći. Ako je tehnologija 1 učinkovitija od tehnologije 2 i njezini su troškovi niži, tada je tehnologija 1 dominantna.
Analiza minimiziranje troškova(analiza smanjenja troškova - CMA)- poseban slučaj analize isplativosti, u kojoj se uspoređuju dvije ili više tehnologija koje imaju identičnu učinkovitost i sigurnost, ali različite troškove. Preporuča se primijeniti analizu smanjenja troškova u usporednoj studiji primjene različitih oblika doziranja ili različitih uvjeta za uporabu istog lijeka ili jedne medicinske tehnologije (na primjer, uporaba istog režima liječenja u stacionarnim i ambulantnim uvjetima). Ova je metodologija neprihvatljiva u usporedbi generičkih, generičkih analoga lijekova, jer često nisu jednakovrijedni u terapijskom učinku.
Analiza trošak-korisnost (korisnost)(analiza troškova i korisnosti - CUA)- varijanta analize isplativosti, u kojoj se rezultati ocjenjuju u smislu "korisnosti" sa stajališta potrošača medicinske skrbi. Kao neizravni kriterij korisnosti, kvaliteta života pacijenta i pokazatelj "spašene godine života, prilagođene kvaliteti života" (eng. Eng. kvalitetom prilagođene životne godine- KVALITETO).
Izračun odnosa troškova i korisnosti (korisnosti) provodi se pomoću formule slične analizi isplativosti, ali umjesto vrijednosti učinkovitosti zamjenjuje se vrijednost korisnosti:
Gdje je CUR pokazatelj cijene po jedinici komunalne usluge (komunalnosti), omjer troškova i korisnosti (tj. Trošak komunalne jedinice, na primjer, 1 godina kvalitetnog života); CUR uključeno - pokazatelj povećanja troškova po jedinici korisnosti u usporedbi 2 tehnologije (korisne), omjer troškova i korisnosti (tj. Dodana vrijednost dodatne jedinice korisnosti, na primjer, 1 godina kvalitetnog života); DC 1 i IC 1 - izravni i neizravni troškovi za tehnologiju 1; DC 2 i IC 2 - izravni i neizravni troškovi za tehnologiju 2; Ut 1 i Ut 2 - uslužni program za tehnologiju 1 i 2.
Za procjenu korisnosti najčešće se koriste pokazatelji QALY.
Analiza isplativost(analiza troškova i koristi- CBA), za razliku od prethodnih opcija, pretpostavlja procjenu i troškova i učinkovitosti (koristi, koristi) u novčanom smislu. Ovo je jedina istinska ekonomska analiza - "u čistom obliku". Preporučuje se predstavljanje rezultata analize troškova i koristi kao pokazatelja omjera koristi i troškova:
BCR \u003d B / C (8,5)
ili apsolutna razlika između troškova i koristi u novcu:
CBD \u003d C - B, (8,6)
gdje BCR (omjer koristi i troškova)- omjer troškova i koristi; B - korist (u novčanom iznosu); C - troškovi; CBD (razlika troškova i koristi) je apsolutna razlika između troškova i koristi u novčanom smislu.
Nekoliko se pristupa koristi za određivanje novčanog izraza „koristi” od upotrebe medicinskih tehnologija: metodologija „ljudskog kapitala”, procjena „otkrivenih preferencija” i procjena „spremnosti za plaćanje”.
Pomoćne vrste kliničke i ekonomske analize uključuju, prije svega, analizu "Troškovi bolesti"(trošak bolesti -COI) - metoda koja uključuje izračun svih troškova povezanih s liječenjem bolesnika s određenom bolešću u određenoj fazi (vremenskom razdoblju) ili u svim fazama medicinske skrbi. Ova analiza ne podrazumijeva usporedbu učinkovitosti medicinskih tehnologija i koristi se za proučavanje tipične prakse upravljanja pacijentima s bilo kojom bolešću. Povijesno gledano, prvi pokušaji ekonomske analize u medicini bili su povezani upravo s izračunavanjem "cijene bolesti"; ova se analiza široko koristi za rješavanje određenih problema, poput planiranja troškova, određivanja tarifa za nagodbe između subjekata zdravstvenog sustava i zdravstvenog osiguranja itd. U nekim zemljama (npr. SAD) izračunat je "trošak bolesti" za većinu bolesti, a ti su izračuni korišteni za opravdanje sustava standarda za skupine povezane s dijagnostikom; u drugim zemljama (u Europi) proučavan je "trošak bolesti" za najčešće bolesti.
U kontekstu ruskog zdravstva, izračun "troškova bolesti" neophodan je zbog činjenice da troškovi pružanja medicinske skrbi pacijentima s mnogim bolestima još nisu utvrđeni. Ogromne podatke o "troškovima bolesti" prikupile su zdravstvene organizacije koje rade u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja, a posebno u dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju, ali ti se podaci ne analiziraju ili objavljuju; vjerojatno je da su neki od njih nepovratno izgubljeni.
Istodobno, ako imate pristup tim podacima, trebate imati na umu njihovu nepouzdanost - liječnici, zdravstveni menadžeri u nedržavnim, a često i u državnim medicinskim organizacijama, angažirani su na registraciji usluga i lijekova kako bi „savladali“ što veće količine financijskih sredstava i osiguranje tvrtke u većini slučajeva nemaju utjecaja na ovaj proces. Istodobno, pokazatelji opsega medicinskih usluga i lijekova daleko su od optimalnih.
ABC analiza- raspodjela (rangiranje) pojedinih medicinskih tehnologija prema udjelu troškova svake od njih u ukupnoj strukturi troškova - od najskupljih do najjeftinijih uz raspodjelu 3 skupine. Skupina A uključuje tehnologije koje čine 80% troškova (naravno, skupina uključuje 10-15% svih korištenih tehnologija), skupina B uključuje tehnologije koje zahtijevaju 15% sredstava (do 20-30% od ukupnog broja) i skupina C - tehnologije, čiji su troškovi implementacije iznosili 5% troškova (obično više od 50% asortimana koji se proučava). Metoda se koristi za određivanje prioriteta i određivanje primjerenosti potrošnje na temelju retrospektivne procjene stvarnih troškova.
Analiza frekvencije- retrospektivna procjena učestalosti primjene određene tehnologije, koja se kombinira s troškovima svake vrste usluge
gi ili droga omogućuje vam da odredite koje vrste pomoći troše glavninu troškova - velike i jeftine ili rijetko korištene, ali skupe.
VEN analiza- raspodjela medicinskih tehnologija prema stupnju važnosti: V (vitalno) - vitalno, E (bitno) - važno, N (nebitno) - manje (nevažno, beznačajno).
Sve 3 analize komplementarne su i u pravilu se provode istovremeno. ABC i VEN analize u početku su preporučene za upotrebu na razini zdravstvene ustanove za procjenu struktura troškova i utvrđivanje slučajeva neučinkovite raspodjele sredstava. Primjerice, prevladavanje manjih lijekova (N) u skupini A smatra se iracionalnim. Na temelju rezultata ABC, učestalosti i VEN analize mogu se razviti preporuke za sastavljanje i daljnje poboljšanje formulacije medicinske organizacije ili popisa povlaštenog izdavanja lijekova.
Modeliranje- metoda proučavanja različitih predmeta, procesa i pojava koja se temelji na korištenju matematičkih (logičkih) modela, koji su formalizirani opis predmeta koji se proučava (pacijent, bolest, epidemiološka situacija) i njegove dinamike pri korištenju medicinskih tehnologija.
Popust- uvođenje korekcijskog faktora pri izračunavanju troškova (a ponekad i učinkovitosti) uzimajući u obzir utjecaj vremenskog faktora: troškovi koji će nastati u budućnosti manje su značajni od onih koji su nastali danas, a, naprotiv, koristi stečene danas vrjednije su od onih koje dolaze u budućnosti.
Analiza osjetljivostiutvrđuje u kojoj će se mjeri rezultati studije mijenjati kada se promijene početni parametri (na primjer, kolebanje cijena lijekova, promjene učestalosti nuspojava itd.).
Sve gore opisane metode nisu specifične za kliničku i ekonomsku analizu i široko se koriste u raznim vrstama epidemioloških, ekonomskih i upravljačkih studija.
Istraživanja osnovnim metodama kliničke i ekonomske analize provode uglavnom istraživačke organizacije i Društvo za farmakoekonomska istraživanja. U medicinskim organizacijama stručnjaci često koriste pomoćne metode: izračunavanje "troškova bolesti", ABC, učestalost i VEN analizu strukture troškova. Uz to, u medicinskim organizacijama potrebno je znati tumačiti rezultate kliničkih i ekonomskih studija kako bi ih koristili za formiranje standarda i oblika.
Klinička i ekonomska analiza relativno je novo područje istraživanja čija je potreba određena:
- brzi rast troškova liječenja najčešćih bolesti i općenito rast troškova medicinskih usluga;
- pojava alternativnih metoda liječenja (ali ne i izlječenja) iste bolesti, pri čijem se odabiru mora uzeti u obzir ne samo njihova klinička učinkovitost, već i trošak;
- postojeće u svim zemljama koje zaostaju za tempom njihovog stvaranja u financiranju visokotehnoloških i skupih metoda liječenja.
Ova analiza omogućuje procjenu kliničke učinkovitosti liječenja u smislu troškova liječenja za društvo, zdravstvene ustanove, u kontekstu kliničkih odjela i pojedinačnih pacijenata. Analiza se fokusira na adresiranje troškova željenog ishoda liječenja za pacijenta, zdravstvenu ustanovu i / ili društvo. Metode dobivanja podataka za kliničku i ekonomsku analizu: klinička ispitivanja, računalno modeliranje, retrospektivna analiza baza podataka ili njihova kombinacija.
U našoj zemlji postoji odobreni industrijski standard "Klinička i ekonomska istraživanja. Opće odredbe" (OST 91500.14.0001-2002). naredbom Ministarstva zdravstva Rusije od 27. svibnja 2002. br. 163.
Kliničko-ekonomska analiza procjenjuje intervenciju ili tehnologiju na temelju usporedbe učinaka sljedećih kriterija:
- Mjereno u prirodnim jedinicama:
- učestalost smrtnih slučajeva, komplikacije opasne po život i onesposobljavanje, učestalost ponovnih hospitalizacija itd .;
- trajanje liječenja;
- preživljavanje, smrtnost itd.
- Mjereno u konvencionalnim jedinicama "korisnosti":
- ekvivalentne godine zdravlja (HYEs - ekvivalenti zdrave godine),
- godine vraćene radne sposobnosti (DALY - životni vijek prilagođen invaliditetu),
- vraćene godine punopravnog života (QULY - kvalitetno prilagođene životne godine), povezane s pokazateljima u novčanom smislu.
U svjetskoj praksi koristi se 5 glavnih metoda kliničke i ekonomske analize (Drummond M.E. i sur., 1999, Gray J.A.M., 1977, Jefferson T. i sur., 2000, Principles of Phamacoeconomics, 1996):
- Analiza smanjenja troškova
- Trošak (trošak) - analiza učinkovitosti
- Analiza troškova (troškova) - koristi (koristi)
- Trošak (trošak) - analiza korisnosti (korisnosti)
- Metode ekonomskog modeliranja - Markov model, stablo odlučivanja
U Rusiji postoje četiri metode kliničke i ekonomske analize, od kojih je glavna formalno analiza "isplativosti", koja istovremeno analizira troškove i učinkovitost. Ostatak metoda su njegovi posebni slučajevi.
- Trošak (trošak) - analiza učinkovitosti (analiza isplativosti) - vrsta ekonomske analize u kojoj se vrši usporedna procjena troškova dviju ili više intervencija čiji se rezultat mjeri u istim jedinicama (godine spašenog života, preživljavanje, broj izbjegnutih komplikacija itd.).
- Analiza smanjenja troškova (analiza miniminizacije troškova) - vrsta ekonomske analize koja uspoređuje troškove dvije ili više intervencija koje imaju identične kliničke rezultate. Ove studije uzimaju u obzir sve vrste medicinskih usluga povezanih sa svakom metodom liječenja i određuju njihove troškove. U medicinskim socio-ekonomskim sustavima ova vrsta analize rijetko se koristi, jer se češće obje vrste liječenja razlikuju i po cijeni i po kliničkim ishodima.
- Analiza troškova (troškova) - koristi (koristi) (analiza troškova i koristi) - vrsta ekonomske analize u kojoj su i troškovi i koristi prikazani u novčanom smislu, što omogućuje usporedbu isplativosti različitih intervencija s različitim rezultatima. Sa stajališta ekonomske ocjene, ovo je najtočnija vrsta analize. Nažalost, nije uvijek moguće primijeniti ovu vrstu analize u medicinskim sustavima.
- Trošak (trošak) - analiza korisnosti (korisnosti) (analiza korisnosti troškova) - vrsta ekonomske analize u kojoj se rezultati intervencija procjenjuju u jedinicama "korisnosti", od kojih se češće koriste standardizirane kvalitetom godine života.
Korisnost - korisnost (preferencija) države. U širem smislu, u ekonomiji se korisnost razumijeva kao razina zadovoljstva koje pojedinac ostvaruje proizvodom ili uslugom kada su definirane značajke proizvoda ili usluge. Korisnost u uskom posebnom značenju, koja se razmatra u zdravstvenoj ekonomiji, numerička je vrijednost, mjerena u stanju neizvjesnosti, i odražava mjeru sklonosti ili želje pacijenta za određenim zdravstvenim stanjem ili danim ishodom (u tijeku bolesti).
Tablica 1. sažima značajke sve četiri metode kliničke i ekonomske analize.
Osnovne metode kliničke i ekonomske analize
Vrsta analize | Procjena troškova | Procjena kliničkih rezultata |
"Minimizacija troškova" - (analiza minimizacije troškova) | Monetarno izražavanje izravnih i neizravnih učinaka | Ishodi liječenja se ne mjere jer su ishodi liječenja jednaki |
Analiza isplativosti | -//- | Procjena istinskih kliničkih ishoda na temelju aktuarskog predviđanja |
"Trošak - korisnost (korisnost)" (analiza korisnosti troškova) | -//- | Standardizirane karakteristike "korisnosti" (na primjer, kriterij omjera broja godina produženog vijeka i njegove kvalitete (QALY - kvalitetom prilagođene životne godine) |
"Troškovna korist (korist)" (analiza troškova i koristi) | -//- | Monetarna vrijednost ishoda liječenja |
Uz glavne, razlikuju se pomoćne metode kliničke i ekonomske analize:
- Popust - dovođenje budućih novčanih tokova u tekuće razdoblje, uzimajući u obzir promjenu vrijednosti novca tijekom vremena
- Troškovi analize bolesti ("svi troškovi") - osnovna je ekonomska procjena bolesti, nužna za donošenje upravljačkih odluka o raspodjeli zdravstvenih resursa, po kojoj se izračunava ukupni trošak (tzv. "ekonomski teret") određene bolesti, uzimajući u obzir različite vrste troškova (medicinskih i nemedicinskih, izravnih , neizravno).
- Analiza osjetljivosti - analiza koja vam omogućuje da utvrdite u kojoj mjeri će se dobiveni rezultati promijeniti kada se promijene početni parametri (na primjer, kolebanje cijena lijekova, promjene učestalosti nuspojava itd.)
Metode poput ABC i VEN analize razmatraju se odvojeno u inozemnoj literaturi. Zbog široke rasprostranjenosti u formulacijskom sustavu u Rusiji su ove metode često naznačene zajedno s glavnim metodama kliničke i ekonomske analize ili farmako-epidemiološke analize.
Glavne faze kliničke i ekonomske analize
Ja | Izrada plana analize i programi za analizu |
formulacija ciljeva i zadataka analize |
odabirom alternativne intervencije za usporedbu | ||
odabir kriterija za procjenu učinkovitosti i sigurnosti istraženih medicinskih intervencija | ||
II | Izbor metodologije ekonomskog istraživanja | izbor glavne metode kliničke i ekonomske analize ovisi o svrsi studije |
III | Procjena troškova
Izravne troškove lakše je prepoznati, pa se obično oni samo procjenjuju. Neizravni se troškovi u pravilu ne mijenjaju tijekom određenog razdoblja (oni su određena konstanta), stoga se pri provođenju kliničke i ekonomske analize mogu zanemariti. |
|
IV | Isplativost uspoređenih intervencija | Smatra se ekonomski učinkovitijim ako:
|
Korištenje tehnika kliničke i ekonomske analize
Tehnike kliničke i ekonomske analize mogu se koristiti za pripremu informativnih materijala za odabir upravljačkih odluka i prioriteta financiranja. Međutim, metodološka složenost ovog pristupa sprječava njegovo široko usvajanje. Često za takvu analizu jednostavno nema ili ima malo dokaza. Uz to, podaci dobiveni na temelju kliničke i ekonomske analize ne opisuju u potpunosti sustav organiziranja medicinske skrbi. Troškovi koji nastaju izvan zdravstvenog sektora obično ne moraju biti uključeni u kliničke i ekonomske analize, ali mogu značajno utjecati na društvenu vrijednost liječenja.
Primjerice, danas plaćanje pacijenta za putovanje iz regija udaljenih od specijalizirane klinike ili uz plaćanje liječenja (skupi uvozni potrošni materijal - stenti, proteze, elektrostimulator srca, lijekovi itd.) Može premašiti troškove same operacije. To smanjuje opterećenje za zdravstveni proračun, smanjuje troškove zdravstvene ustanove, ali takvo prebacivanje troškova ispada neučinkovito sa socijalne točke gledišta. I od strane pacijenata i od dijela razvoja domaćih tehnologija koje zamjenjuju uvoz. Potonje je od posebne važnosti za državu, jer novac za plaćanje liječenja ruskih pacijenata ide za daljnji razvoj stranih proizvodnih tvrtki. Slijedom toga, čimbenici poput pristupa skupoj dijagnostičkoj opremi, postojećih načela i tradicije upravljanja pacijentima mogu značajno utjecati na proces donošenja odluke o odabiru medicinske intervencije.
Uz to, rezultati dobiveni u procesu provođenja kliničke i ekonomske analize na temelju podataka iz različitih zemalja i različitih klinika mogu se razlikovati. Duljina boravka u bolnici, učestalost komplikacija, medicinska infrastruktura i mehanizmi plaćanja za njegu mogu imati značajan utjecaj na omjer troškova liječenja različitim metodama i, prema tome, dovesti do formiranja određene kliničke prakse.
Tablica 2 jasno prikazuje razlike u cijeni liječenja istom metodom prema podacima studija provedenih u različitim klinikama i različitim zemljama.
Tablica 2. Usporedni troškovi liječenja CABG i SCA (ART, ERACI-II, SoS)
Indeks | SKA, USD | CABG, USD | R |
Cijena postupka je prosječna U odabranim studijama |
9522 ± 2400 (7668,8921, 10 369) |
13 107 ± 808 (12517, 13067, 13 689) |
< 0,001 |
Cijena "dana spavanja" je prosječna U odabranim studijama |
2288 ± 2649 (865, 865, 2562) |
7468 ± 5 130 (5369, 6234, 7964) |
< 0,001 |
Ukupni bolnički trošak - prosjek U odabranim studijama |
11 810 ± 3765 (9087, 10718, 13 328) |
20 574 ± 5230 (18081,19616, 21 157) |
< 0,001 |
Ukupni trošak tijekom dvije godine - prosjek U odabranim studijama |
17 634 ± 12 065 (10073, 13385, 21 726) |
24 288 ± 12 260 (18376,20449, 26 225) |
< 0,001 |
U Ruskoj Federaciji, za razliku od zemalja Europe i Sjedinjenih Država, troškovi stentiranja koronarne arterije već primarnom intervencijom praktički su jednaki troškovima CABG-a, unatoč dugom trajanju stacionarnog liječenja CABG-a (zbog nesrazmjera u cijeni uvezenih potrošnih materijala i plaća medicinskog osoblja). Slijedom toga, s obzirom na potrebu za ponovljenom revaskularizacijom, stentiranje se u trenutnoj praksi pokazuje ekonomski neučinkovitom tehnologijom. Razlike u rezultatima kliničke i ekonomske analize jedan su od razloga zašto se nove tehnologije ne mogu prenijeti iz jedne u drugu zemlju samo na temelju publikacija, bez procjene prihvatljivosti zemlje ili čak regije.
Arustamyan G.N.
Klinička i ekonomska analiza i njezina uloga u upravljanju kvalitetom
medicinska pomoć
U posljednjoj trećini XX. Stoljeća dogodile su se velike promjene u upravljanju nacionalnim ekonomskim sustavima i, prije svega, u njegovom socijalnom sektoru. Pojava novih oblika reprodukcije fiksnog kapitala, ubrzanje inovacijskih procesa i rast akumulacije nematerijalnog kapitala radikalno su promijenili vektor razvoja investicijske politike. Cilj globalnih ulaganja bila je koncentracija ljudskih i materijalnih resursa na reprodukciju ljudskog kapitala i akumulaciju nacionalnog bogatstva, što je temelj zadovoljenja potreba društva. Tako se počeo formirati globalni ekonomski sustav socijalno orijentiranog tipa, zasnovan na ulaganju u ljudski kapital, ubrzavanju inovacija i stvaranju nove strukture ponovljivog bogatstva.
Formiranje nove infrastrukture društva odredilo je potrebu za rješavanjem socijalnih problema, što je potaknulo vlade mnogih zemalja da preispitaju svoje stavove o upravljanju zdravstvenim sustavom, koji je sustavni element suvremene strukture društva.
Općenito je poznato da je zdravlje pojedinca, kao i zdravlje cjelokupne populacije, faktor u rastu gospodarskog potencijala zemlje. S obzirom na to, poboljšanje sustava upravljanja kvalitetom medicinske skrbi nesumnjivo postaje jedan od najvažnijih strateških ciljeva nacionalne sigurnosti.
Unatoč tome, usprkos brojnim pokušajima da se proces reforme domaće zdravstvene zaštite približi istinskom razumijevanju i suštini modernizacije, pitanje kvalitete medicine u Rusiji ostaje neriješeno. Glavni problem je fragmentacija reformi provedenih na ovom području. Važno je shvatiti da je zadaća države uglavnom osigurati uvjete za postizanje visoke učinkovitosti liječenja i preventivnih aktivnosti, uzimajući u obzir ograničenja državnog financiranja zdravstva. S tim u vezi dolazi do izražaja potreba korištenja ekonomskih metoda regulacije i poboljšanja kvalitete medicinske skrbi.
Klinička i ekonomska analiza u upravljanju zdravstvom. Povijest broja. Osnovni pojmovi i metodologija. Mogućnost korištenja instrumenata ekonomske regulacije u zdravstvu raspravlja se više od pola stoljeća. Ipak, prvi koji je napravio proboj na ovom području bio je engleski statističar i ekonomist W. Petty, koji je procijenio cijenu ljudskog života u rasponu od 60 do 90 funti sterlinga1. Prema Pettyju, vrijednost ljudskog kapitala treba procijeniti kapitalizacijom zarade koja djeluje kao doživotna renta, uzimajući u obzir tržišnu kamatnu stopu.
Engleski demograf William Farr razvio je Pettyjevu teoriju izračunavanjem sadašnje vrijednosti buduće zarade pojedinca umanjene za osobne troškove života. Uz to, Farr je izračunao ekonomske koristi zdravstvene zaštite za radnike tijekom epidemija na temelju analize financijskih gubitaka od nedovoljne proizvodnje.
1 LaPorte R., Omenn G., Serageldin I. Uvod u zdravstvenu ekonomiju.
Http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec0092/010.htm (01.10.2011).
Međutim, sve do sredine XX. Stoljeća. u medicini nije korištena sustavna ekonomska analiza. Tek 1950-ih. Američki znanstvenici K. Arrow i M. Friedman proveli su istraživanje koje je dokazalo mogućnost praktične upotrebe ekonomskih metoda u zdravstvenoj zaštiti. S jedne strane, postalo je moguće koristiti ekonomsku analizu kao informacijski resurs prilikom donošenja odluka o financiranju i raspodjeli resursa, s druge strane, omogućilo je značajno „ubrzanje“ provedbe socijalnih reformi.
Neprestani rast cijena medicinskih usluga i lijekova 60-ih i 70-ih doveo je donositelje odluka na ideju o potrebi razvoja mehanizama kontrole cijena. Počeli su se raspravljati o problemima smanjenja troškova pružanja medicinske skrbi, što je istraživače navelo da utvrde ulogu i mjesto koncepta "ekonomske učinkovitosti" u njemu.
Hitna potreba za organizacijom sustavne analize ekonomskih koristi različitih medicinskih tehnologija nastala je kao rezultat formiranja državnih mehanizama u području zaštite javnog zdravlja. Kao rezultat, sredinom 50-ih i 70-ih. XX. Stoljeće Razvijene su takve metode ekonomske analize kao što su "isplativost", "isplativost" i "isplativost". Autori prvih primjera ekonomske analize, nazvanih analizom troškova bolesti, bili su američki ekonomist, profesor D.P. Rice (Dorothy P. Rice), koja je prvi put 1963. izračunala cijenu "tereta bolesti" za američko društvo, čime je postavila temelje za daljnja istraživanja u ovom smjeru (koeficijenti DALY (životni vijek prilagođen invaliditetu) i o kvaliteti života).
Aktivni razvoj kliničke epidemiologije, paralelno s poboljšanjem alata za procjenu učinkovitosti i sigurnosti medicinskih intervencija, pridonio je nastanku i primjeni koncepta medicine utemeljene na dokazima u kliničkoj praksi.
Utemeljitelj koncepta medicine utemeljene na dokazima je britanski epidemiolog A. Cochran. Po prvi put je skrenuo pozornost na potrebu procjene učinkovitosti tehnologija liječenja analitičkom generalizacijom rezultata kliničkih ispitivanja2. Korištenje koncepta medicine koji se temelji na dokazima omogućuje upotrebu objektivnih kriterija medicinske učinkovitosti u ekonomskoj procjeni alternativnih mogućnosti za postizanje određenog rezultata i, kao rezultat, poboljšanje kvalitete pruženih usluga.
Ključne odredbe medicine utemeljene na dokazima osnova su za formiranje i primjenu alata za kliničku i ekonomsku analizu medicinskih ustanova u svakodnevnoj medicinskoj praksi.
Klinička i ekonomska analiza trenutno je najvažnija karika u sustavu upravljanja kvalitetom medicinske skrbi. Njegova je glavna zadaća u upravljanju CMP-om racionalizacija izbora medicinskih tehnologija na temelju cjelovite procjene kliničke i ekonomske učinkovitosti. Trenutno je klinička i ekonomska analiza glavna metoda za provođenje sveobuhvatne procjene kliničke i ekonomske učinkovitosti medicinskih tehnologija (intervencija) u procesu odabira određenih metoda liječenja pacijenata. Ipak, u domaćoj i stranoj literaturi ima mnogo
2 Šah H.M., Chung K.C. Archie Cochrane i njegova vizija medicine utemeljene na dokazima.
Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746659/?tool\u003dpubmed (02.10.2011).
alternativni pojmovi, što nesumnjivo komplicira potragu i razvoj jedinstvenih pristupa provođenju opsežnog medicinskog i ekonomskog istraživanja.
Glavni problem je pomak u naglasku u provođenju takvih istraživanja na području pružanja lijekova, što se često poistovjećuje s pojmom "farmakoekonomija". Prema doktoru medicinskih znanosti, profesoru A.S. Spiegel, „Farmakoekonomija je složena klinička i ekonomska analiza rezultata korištenja medicinskih intervencija u području pružanja lijekova“ 3. Ipak, metode farmakoekonomske analize mogu se i aktivno primjenjuju na sve vrste medicinskih intervencija. Istodobno, tijekom CEA-e ne utječu na same aspekte farmakologije.
Klinička i ekonomska analiza u osnovi je usporedna analiza dviju ili više medicinskih tehnologija (dijagnostika, prevencija, liječenje i rehabilitacija) koja se temelji na složenom međusobno povezanom računovodstvu rezultata medicinskih intervencija i troškova njihove provedbe4.
Glavni cilj CEA-e je postići najbolji rezultat unutar ograničenog iznosa dodijeljenih sredstava, odnosno racionalnog korištenja resursa uz održavanje visoke kvalitete medicinske skrbi.
U zdravstvu je glavni očekivani rezultat zdravlje koje je teško kvantificirati, stoga postoje različiti pristupi procjeni rezultata medicinskih intervencija tijekom CEA-e.
Razvoj CEA metodologije i uvođenje njezinih rezultata u medicinsku praksu postali su važan korak ka poboljšanju upravljanja kvalitetom medicinske skrbi (u daljnjem tekstu CMP) i zdravstvenog sustava u cjelini u nizu stranih zemalja. Najveći razvoj klinička i ekonomska istraživanja dobila su u ekonomski razvijenim zemljama koje su ovu metodu prepoznale kao ključnu u postizanju ravnoteže u pružanju kvalitetne medicinske skrbi i ograničenim resursima za financiranje zdravstvene zaštite.
Provođenje CEA podrazumijeva upotrebu dva kriterija koja studija mora zadovoljiti:
1. Usporedni dizajn, t.j. uključivanje najmanje dva tretmana u analizu.
2. Analiza troškova i koristi (klinička djelotvornost i sigurnost) svake metode liječenja uključene u studiju.
Uobičajeno je razlikovati glavne (osnovne) i pomoćne metode FEA:
Glavne metode posvećene su izračunavanju omjera između troškova i dobivenih rezultata:
1. Analiza isplativosti (CEA).
Ova metoda je tehnologija za usporednu analizu omjera troškova i koristi za dvije ili više medicinskih tehnologija, čija je učinkovitost različita, ali rezultati se mjere u istim jedinicama. Prema riječima profesora N.G. Shamshurina, ova je metoda posebno važna za zdravstvene ustanove u uvjetima ograničenih resursa5.
3 Shpigel A.S. Klinička i ekonomska analiza i razvoj formulacijskog sustava temeljenog na medicini koja se temelji na dokazima: proširenje mogućnosti za antihomotoksičnu farmakoterapiju // Biološka medicina. Broj 1. 2004. S. 3-4.
4 Upravljanje zdravstvom i ekonomija / ur. akad. RAMS A.I. Vjalkova. M.: GEOTAR-MEDIA, 2009.S. 513.
5 Šamšurina N.G. Pokazatelji socio-ekonomske učinkovitosti u zdravstvu. M: MCFER, 2005. S. 320.
Metoda isplativosti sastoji se od sljedećih faza:
1. Analiza različitih metoda liječenja određene bolesti;
2. Određivanje veličine prosječnih i (ili) maksimalnih troškova po pacijentu;
3. Proračuni omjera troškova i koristi za svaku opciju liječenja;
4. Usporedba omjera troškova i koristi za svaku opciju liječenja.
Rezultati procjene isplativosti mogu se izračunati pomoću ove formule:
CER \u003d DC + IC Ef,
Gdje je CER (omjer isplativosti) omjer isplativosti po jednom izliječenom pacijentu (u%)
DC - izravni troškovi
IC - neizravni troškovi
Ef - učinkovitost liječenja (postotak izliječenih pacijenata)
Da bi se mogao napraviti izbor u korist određene tehnologije liječenja, potrebno je analizirati inkrementalnu troškovnu učinkovitost, drugim riječima - takozvani inkrementalni pristup, t.j. uspoređujući troškove i koristi jedne metode naspram druge.
CERincr \u003d (DC1 + IC1) - (DC2 + IC2) Ef1- Ef2
CERincr je mjera inkrementalne troškovne učinkovitosti, tj. trošak postizanja svake dodatne jedinice učinkovitosti
DC1 - izravni troškovi pri korištenju tehnologije 1
IC1 - neizravni troškovi pri korištenju tehnologije 1
DC2 - izravni troškovi pri korištenju tehnologije 2
IC2 - neizravni troškovi pri korištenju tehnologije 2
Ef1 i Ef2 - pokazatelji učinkovitosti liječenja kada se koriste tehnologije 1 i 2.
2. Analiza smanjenja troškova (CMA)
Tijekom korištenja ove CEA metode uspoređuju se dvije ili više mogućnosti (tehnologija) liječenja koje su identične po svojoj učinkovitosti, ali se razlikuju po cijeni. Metodologija izračuna minimizacije troškova temelji se na sljedećim pokazateljima:
Struktura financiranja zdravstvene zaštite prema izvorima (proračunski fondovi, obvezno zdravstveno osiguranje, izvanproračunski izvori, itd.);
Struktura financiranja prema vrsti medicinske skrbi (stacionarna, ambulantna itd.);
Amortizacija opreme i osnovnih sredstava zdravstvene zaštite;
Obujam medicinske skrbi prema vrstama medicinske skrbi koja se pruža stanovništvu.
Na nacionalnoj se razini ova metoda praktički ne koristi zbog nemogućnosti dogovora na javnoj razini cjelokupnog skupa medicinskih i ekonomskih parametara. Na regionalnoj je razini način minimiziranja troškova svrsishodan i moguće ga je primijeniti za razvijanje različitih vrsta sektorskih programa, na primjer, programa za uvođenje stacionarnih zamjenskih tehnologija umjesto skupog liječenja pacijenata izravno u zdravstvenim ustanovama. Istodobno, treba imati na umu da smanjenje broja kreveta i preraspodjela sredstava u korist ambulantnog liječenja ne bi trebali dovesti do smanjenja zdravstvenih pokazatelja stanovništva u usporedbi s normativnim pokazateljima.
3. Analiza troškova i korisnosti (CUA)
Ova metoda oblik je analize isplativosti u kojoj se rezultati ocjenjuju u smislu "korisnosti" za pojedince ili društvo u cjelini. Ova se metoda koristi kada je nemoguće procijeniti učinkovitost u novčanom smislu. Izračun koeficijenta metodom isplativosti sličan je formuli prikazanoj u metodi analize isplativosti, s jedinom razlikom što se umjesto korisnosti koristi pokazatelj korisnosti.
Da bi se izračunala stopa korisnosti, najčešće se koristi pokazatelj QALY (Kvaliteta prilagođene životne godine). Pokazatelj QALY odražava godine života, uzimajući u obzir njegovu kvalitetu. Posebno je postao popularan 70-ih. XX. Stoljeće za procjenu gubitaka stanovništva uslijed pogoršanja njihovog fizičkog i socijalnog statusa. Koeficijent QALY izračunava se množenjem očekivanog broja osvojenih godina s koeficijentom korisnosti u rasponu od 0,0 do 1,0, koji odražava kvalitetu života u određenom vremenskom razdoblju.
Unatoč univerzalnosti ovog pristupa i njegovoj popularnosti u međunarodnoj praksi izračunavanja pokazatelja učinkovitosti zdravstvenih sustava, glavni nedostatak metode isplativosti je netočnost mjerenja koeficijenata korisnosti, što značajno ograničava opseg ove analize.
4. Analiza troškova i koristi
Za razliku od prethodnih vrsta kliničke i ekonomske analize, metoda troškova i koristi procjenjuje troškove i učinkovitost (koristi, koristi) u čisto novčanom smislu. Budući da je najjednostavnija verzija ekonomske procjene, ova je metodologija najrelevantnija u usporedbi troškova i koristi na makrorazini. Upečatljiv primjer toga je organizacija preventivnih programa, u kojima troškovi cijepljenja dovode do uštede na naknadnim troškovima liječenja zaraznih bolesti.
Među pomoćnim metodama za procjenu učinkovitosti zdravstvene zaštite valja istaknuti sljedeće:
1. Troškovi bolesti (COI)
Metoda koja pretpostavlja izračun svih troškova koji nastaju i u određenoj fazi liječenja, i u svim fazama medicinske skrbi općenito. Troškovi bolesti uglavnom se koriste za razvoj sustava standarda za skupine povezane s dijagnozom
2. ABC-analiza - metoda rangiranja pojedinih medicinskih tehnologija prema udjelu troškova za svaku od njih u ukupnoj strukturi troškova - od najskupljih do najjeftinijih, uz raspodjelu 3 skupine.
Skupina A - tehnologije čiji troškovi čine 80% ukupnih troškova;
Skupina B - tehnologije čiji trošak iznosi 15% ukupnih troškova;
Skupina C - tehnologije čiji trošak iznosi 5% ukupnih troškova.
Rezultati ABC analize osnova su za razvoj
programi korektivnih mjera za poboljšanje kvalitete medicinske skrbi, uvođenje programa usavršavanja medicinskih radnika s utvrđivanjem prioritetnih skupina bolesti. ABC analiza u pravilu se nadopunjuje frekvencijskom analizom, tako da je moguće utvrditi koje vrste usluga troše glavninu troškova - često korištene i jeftine, ili obrnuto
Rijetko, ali skupo.
3. Učinkovitost ABC analize može se povećati kombiniranjem s VEN analizom. VEN analiza omogućuje procjenu racionalnosti troškova medicinske tehnologije. Zbog toga su sve tehnologije liječenja podijeljene u tri kategorije: V - vitalni (engleski vitalni), E - nužni (engleski bitni), N (engleski nebitni, nevažni).
Metoda analize ABC / VEN i rezultati njezine provedbe na nacionalnoj razini daju jasnu sliku učinkovitosti provedbe državnih programa. Identificiranjem raspona najskupljih (kategorija A u ABC / analizi) medicinskih tehnologija, ali neučinkovitih (kategorija N u VEN analizi), bit će moguće identificirati znanstveno potkrijepljene preporuke za njihovu upotrebu ili nekorištenje u medicinskoj praksi.
Prema naredbi Ministarstva zdravstva Rusije od 22. listopada 2003. br. 494, dužnost kliničkih farmakologa je redovito provođenje ABC i VEN analiza potrošnje lijekova6. Međutim, još uvijek se ne može tvrditi da su ove metode postale sredstvo upravljanja koje se koristi u svakodnevnoj medicinskoj praksi, iako su jednostavne i izuzetno korisne za razumijevanje situacije s trošenjem sredstava.
4. Modeliranje je metoda za proučavanje procesa ili pojava koja se temelji na primjeni formaliziranog modela za procjenu i izračunavanje dinamike upotrebe medicinskih tehnologija. U pravilu postoje računalno, matematičko, analitičko, statističko, simulacijsko i druge vrste modeliranja.
Prema obliku prezentacije (dizajna), najčešće se susreću u FEA modelima, mogu se podijeliti na Markov model i „stablo odluke”.
Stablo odluka je dijagram koji vam omogućuje da ilustrirate sve moguće ishode u vezi s određenom situacijom. Ovaj se model obično koristi za opisivanje postupka liječenja akutne bolesti. Korištenje ovog modela podrazumijeva prisutnost nekoliko alternativa s različitim vjerojatnostima ishoda. Markov model omogućuje vam opis nekoliko diskretnih stanja i prijelaza između njih tijekom vremena. Markovljevi se modeli u pravilu češće koriste u farmakoekonomiji zbog fleksibilnije strukture od strukture „stabla odlučivanja“.
6 Legalna Rusija. Internet knjižnica LawRu.Info. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 22. listopada 2003. br. 494 o poboljšanju aktivnosti liječnika kliničkih farmakologa.
Modeliranje u farmakoekonomskim studijama učinkovito je u slučajevima kada klinički podaci nisu dovoljni za sveobuhvatnu usporednu analizu.
5. Diskontiranje je uvođenje korekcijskog faktora u izračun troškova, uzimajući u obzir utjecaj vremenskog faktora. Troškovi koji trebaju nastati danas važniji su od planiranih u budućnosti; niti je korist stečena danas važnija od onoga što se očekuje u budućnosti.
6. Analiza osjetljivosti metoda je za procjenu utjecaja različitih parametara (promjene učestalosti nuspojava liječenja, kolebanja cijene lijekova itd.) Na konačni rezultat određenog medicinskog procesa (oporavak / pogoršanje stanja pacijenta).
Izbor u korist jedne ili druge metode za provođenje CEA-e ovisi o brojnim čimbenicima, naime o svrsi studije, dostupnosti podataka i medicinskom slučaju (bolesti) koji se razmatra. Ipak, najvažnije, posebno u uvjetima ruske stvarnosti, nije toliko provođenje kliničkih i ekonomskih istraživanja, već uvođenje ideologije CEA u medicinsku djelatnost, t.j. svijest svih članova medicinske zajednice i menadžmenta zdravstvenog sustava o važnosti ove analize. Štoviše, prilikom odlučivanja o kupnji opreme, nabavi lijekova i zaliha, menadžeri bi trebali sveobuhvatno procijeniti očekivane troškove i rezultate, ne usredotočujući se samo na uštedu troškova i ne uzimajući u obzir da su sve nove tehnologije apriori bolje od starih i da će zasigurno donijeti dodatne koristi.
Racionalna kombinacija različitih vrsta kliničke i ekonomske analize značajno će povećati učinkovitost medicinskih aktivnosti na svim razinama zdravstvene zaštite. Stoga bi se metoda troškova i koristi, u pravilu, trebala provoditi zajedno s analizom troškova i koristi, što će u konačnici omogućiti dobivanje točnijih podataka o rezultatu i ispravnosti odabrane alternative liječenja. Metodu isplativosti trebalo bi kombinirati s analizom umanjenja troškova koja će odrediti najučinkovitije mogućnosti liječenja uz optimalnu strukturu njihova financiranja.
Primjena kliničke i ekonomske analize u zdravstvenom sustavu Rusije. Procjenjujući iskustvo korištenja kliničke i ekonomske analize u ruskom zdravstvenom sustavu, vrijedi istaknuti njegovu krajnju rascjepkanost i proturječnost. Ipak, ne može se tvrditi da u domaćem zdravstvenom sustavu u načelu nije postojala ekonomska procjena medicinskih tehnologija. Krajem 70-ih - 80-ih. XX. Stoljeće U sovjetskoj medicinskoj literaturi pojavila su se djela u kojima je provedena procjena socijalne i ekonomske učinkovitosti državnih programa za pružanje medicinske skrbi. istodobno, sam pojam učinkovitosti proučavan je izolirano s tri pozicije: medicinske, ekonomske ili socijalne učinkovitosti, što je, naravno, oduzelo rukovoditeljima zdravstvenih ustanova, s jedne strane, i medicinskim radnicima, s druge strane, razumijevanja složenosti ovog pitanja.
Tijekom posljednjih 20 godina ekonomski problemi u domaćem zdravstvenom sustavu eskalirali su do krajnjih granica. Tijekom godina došlo je do oštre neravnoteže između cijena medicinskih usluga; podaci domaće statistike ukazuju na izuzetno nisku učinkovitost korištenja kreveta, medicinske opreme, kvalitete raspodjele radnog vremena
stručnjaci 7. Krajem 90-ih. u domaćoj se literaturi povećava interes za traženje i razvoj ekonomskih mehanizama za reguliranje zdravstvenih problema. Postalo je jasno da rast financiranja medicinskih usluga i rast razine njihove kvalitete nisu izravno međusobno ovisni. Stoga postoji potreba i svrha uvođenja sveobuhvatne medicinske i ekonomske procjene učinkovitosti, što je u konačnici dovelo do stvaranja industrijskog standarda „Klinička i ekonomska istraživanja. Opće odredbe "(OST 91500.14.0001-2002). U skladu sa stavkom 2., ovaj industrijski standard pruža skup pravila za provođenje i uporabu rezultata kliničkih i ekonomskih istraživanja, kao i dokumentaciju i prezentaciju njihovih rezultata8. Poštujući pravila navedena u OST-u, liječnik ili zdravstvena ustanova u cjelini pruža jamstva pouzdanosti rezultata kliničkih i ekonomskih studija, njihove sigurnosti, zaštite prava i zdravlja ispitanika i istraživača.
Osim toga, specifičnost ovog standarda je njegova „otvorenost“ i mogućnost prilagodbe u kontekstu brzo mijenjajućih i poboljšavajućih metoda za procjenu ekonomske učinkovitosti.
Uz gore spomenuti industrijski standard, vrlo važnu ulogu u formiranju regulatornog i pravnog okvira za provođenje CEA-a u Ruskoj Federaciji igraju:
OST „Protokoli za upravljanje pacijentima. Opći uvjeti "(Naredba br. 303 od 03.08.1999.) I
OST "Postupak za organiziranje rada na formiranju" Pravila za formiranje Popisa vitalnih i esencijalnih lijekova "(EDL) (Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 321 od 21.10.2002.).
Govoreći izravno o praksi uvođenja metodologije i alata CEA u rusku medicinu, glavna je, u pravilu, analiza isplativosti, koja kombinira analizu troškova i učinkovitosti. Ostatak metoda kliničkog i ekonomskog istraživanja posebni su slučajevi.
Do danas se klinička i ekonomska analiza u medicinskim ustanovama Ruske Federacije sastoji od sljedećih faza:
Tab. Br. 1. Faze CEA u Rusiji
I Izrada plana i programa za provođenje kliničke i ekonomske analize, formuliranje ciljeva i zadataka analize, odabir alternativnih zahvata za usporedbu, odabir kriterija za procjenu učinkovitosti i sigurnosti istraženih medicinskih intervencija
II Određivanje metodologije za provođenje kliničke i ekonomske studije Izbor glavne metode FEA analize, određen ciljevima studije
III Procjena troškova Izravni troškovi - izravni medicinski troškovi - svi troškovi nastali u sustavu
7 Vyalkov A.I., Karpeev A.A., Kuzin V.F. Problemi i izgledi za razvoj sustava standardizacije u zdravstvenoj zaštiti Ruske Federacije // Probl.standard u zdravstvu. 2000. broj 2. S. 3-10.
8 Naredba od 27. svibnja 2002. N 163 O odobravanju industrijskog standarda „Klinička i ekonomska istraživanja. Opće odredbe ". - http://docs.kodeks.ru/document/901823470 (29.10.2011.).
zdravstvena zaštita - izravni nemedicinski troškovi - režijski troškovi Neizravni neizravni (alternativni) troškovi (izgubljeni oportunitetni troškovi) Nematerijalni (nematerijalni) troškovi
IV Ekonomska učinkovitost uspoređenih intervencija Medicinska tehnologija smatra se najučinkovitijom sa stajališta svrhovitosti njezine uporabe ako: zahtijeva manje troškova za njezinu provedbu u usporedbi s drugim alternativama, ali istodobno nije inferiornija od njih u pogledu medicinske učinkovitosti; je učinkovitiji, ali skuplji i njegove dodatne pogodnosti opravdavaju dodatne troškove; je manje učinkovit, ali jeftiniji, a dodatne prednosti konkurentskih intervencija ne opravdavaju dodatne troškove.
Unatoč prisutnosti i stalnom rastu interesa liječnika za razvoj i aktivnu primjenu CEA metoda u medicinskoj praksi, klinička i ekonomska istraživanja još nisu postala sastavni dio upravljanja kvalitetom medicinske skrbi, što čelnici zdravstva često objašnjavaju nedostatkom financiranja. Opisujući trenutnu fazu u razvoju kliničkih i ekonomskih istraživanja u ruskom zdravstvu, profesor P.A. Vorobjov je primijetio da je slogan "činiti stvari kako treba" zamijenjen drugim - "činiti ispravno". U većini ekonomski razvijenih zemalja klinička i ekonomska analiza, koja se koristi zajedno s konceptom medicine utemeljene na dokazima, osnova je za donošenje odluka o primjeni medicinskih tehnologija u praksi i odgovarajuće objedinjavanje tih odluka u nacionalnim standardima.
Strana iskustva u provedbi kliničke i ekonomske analize (na primjeru Francuske). Glavna zadaća provođenja kliničke i ekonomske analize je oblikovanje objektivne procjene procesa i rezultata medicinske skrbi, što je zapravo ključ upravljanja kvalitetom medicinske skrbi. Donedavno jedina metoda za procjenu primjerenosti izbora određene tehnologije bilo je stručno mišljenje. Međutim, neizbježnost utjecaja "ljudskog faktora" oduzima stručnoj metodi objektivnost. S obzirom na to, mnoge zapadne zemlje došle su do potrebe racionalizacije metoda cjelovite procjene učinkovitosti na temelju uravnotežene kombinacije metoda medicine utemeljene na dokazima te kliničke i ekonomske analize. S tim u vezi valja istaknuti pozitivno iskustvo niza stranih zemalja koje su uvele takozvane nacionalne smjernice za ekonomsku procjenu medicinskih tehnologija. Svrha i ciljevi izrade nacionalnih smjernica ovise o specifičnostima funkcioniranja zdravstvene zaštite u određenoj zemlji. U većini slučajeva reguliraju područje pružanja lijekova u zemlji, rjeđe služe kao osnova za opravdanje preporuka o upotrebi niza medicinskih tehnologija u zdravstvenom sustavu ili kliničkih smjernica za liječenje pacijenata.
Iskustvo korištenja ekonomskih metoda regulacije u sustavu upravljanja kvalitetom medicinske skrbi u Francuskoj zaslužuje pozornost. U svom sadašnjem obliku, francuski model organizacije zdravstva oblikovao se krajem Drugog svjetskog rata. U početku formiran na temelju proračunskih načela i načela osiguranja, u procesu stvaranja nacionalnog zdravstvenog sustava formiran je sustav fondova socijalne sigurnosti koji je postavio čvrste temelje za provedbu temelja socijaldemokracije. Ključni čimbenik koji osigurava učinkovitost francuskog modela zdravstvene zaštite je visoka razina kvalitete medicinske skrbi čiji je glavni pokazatelj visok stupanj zadovoljstva francuskog stanovništva sustavom organizacije i funkcioniranja zdravstvene zaštite.
Prema istraživačkom centru Eurobarometer, 98% francuskog stanovništva zadovoljno je kvalitetom medicinskih usluga u svojoj zemlji i ne namjerava koristiti medicinske usluge u bilo kojoj drugoj zemlji. Općenito, za EU-15 i EU-27 ta brojka iznosi 89% i 83% 9.
Vrlo uspješno iskustvo korištenja alata kliničke ekonomske analize pokazuje francuski model organizacije ILC-a. Francusko Visoko povjerenstvo za zdravstvena pitanja pokrenulo je 2008. program "Projekt 2009-2011" (Le Projet HAS 2009-2011), čiji je najvažniji zadatak bio poboljšati medicinsku i ekonomsku analizu rezultata rada liječnika i bolnica. Prema zakonu o financiranju socijalnog osiguranja, usvojenom 2008. godine, Visoko povjerenstvo za zdravstvena pitanja imalo je funkciju provođenja medicinske i ekonomske ocjene kvalitete medicinske skrbi s obzirom na njezinu ekonomsku učinkovitost, te davanja prioriteta dijagnostičkim i terapijskim uslugama koje se pružaju u određenom slučaju. U okviru aktivnosti Visokog povjerenstva, dvije su strukture uključene u ova pitanja - ocjenjivanje Economique et de sante publique (CEESP) i Služba za provođenje medicinske i ekonomske ocjene zdravstvene zaštite (Le service Evaluation medico-economique et sante publique (SEMESP) ).
Medicinska i ekonomska analiza ILC-a u Francuskoj temelji se na 3 principa:
1. Neovisnost i nepristranost
2. Točnost i pouzdanost znanstvenih podataka
3. Interdisciplinarni pristup, transverzalnost
Misija Povjerenstva za ekonomsku procjenu zdravstva je organizirati i provoditi medicinsku i ekonomsku analizu, koja je zauzvrat podijeljena u 3 faze:
1. Usporedna analiza dviju ili više vrsta medicinske skrbi (ili lijekova) za određenu bolest kako bi se odabrala učinkovitija i jeftinija vrsta liječenja. U ovoj se fazi ne provodi stvarna ekonomska procjena, no dobiveni rezultati omogućuju utvrđivanje iznosa proračunskih sredstava u korist jedne ili druge vrste medicinske usluge.
2. Analiza metodom isplativosti, usporedba pokazatelja ekonomske učinkovitosti i stupnja rizika (tolerancija liječenja od strane pacijenta, odsutnost komplikacija itd.).
Dakle, tijekom organiziranja CEA, učinkovitosti upotrebe koronarnih stentova sa i bez upotrebe obloge lijeka, utvrđeno je da je terapijska korist od uvođenja prvog tipa znatno manja u usporedbi s
9 Flash Eurobarometar. Br. 210. Prekogranične zdravstvene usluge u EU. Analitičko izvješće. Lipnja 2007.
pomoću neprevučenih stentova. Tijekom analize utvrđeno je da je stentove koji liječe lijekove poželjno koristiti u liječenju samo onih vrsta bolesti kod kojih su njihove kliničke prednosti objektivnije.
3. Provođenje cjelovite kliničke i ekonomske studije koja uzima u obzir medicinsku učinkovitost i troškove određene vrste liječenja, uključujući organizacijske i etičke aspekte aktivnosti. Rezultati konačne analize bilježe se u smjernicama za organiziranje medicinske prakse (na primjer, preporuke o strategijama za identificiranje i borbu protiv HIV-ovih bolesti) ili u ponovnom ocjenjivanju vrsta liječenja lijekovima.
Organizacija medicinsko-ekonomske analize Povjerenstva stvara se uz pomoć i suradnju brojnih službi, posebno Službe za medicinsku i ekonomsku procjenu zdravlja Visokog povjerenstva. Njegove su glavne zadaće izravno provoditi financijsku analizu i procijeniti isplativost medicinskih aktivnosti, uključujući:
Procjena ekonomskih posljedica određenog medicinskog slučaja ili medicinske usluge (analiza prema metodi "troška bolesti", troškova liječenja, proračunskih troškova itd.)
Donošenje odluke u korist određene vrste liječenja (lijek, vrsta intervencije), uzimajući u obzir njegovu ekonomsku izvedivost (analiza isplativosti, analiza minimizacije troškova)
Prema preporukama Visokog povjerenstva, izrečenim tijekom Konferencije regionalnih odjela u prosincu 2010., izbor u korist jedne ili druge metode ekonomske procjene ovisi o konkretnom opsegu razmatranja određenog pitanja:
Metoda minimiziranja troškova poželjna je u slučaju kada je preliminarna analiza otkrila identitet rezultata dviju ili više uspoređenih vrsta liječenja.
Metoda troškova i koristi trebala bi se primijeniti kada se razmatra zdravstveni aspekt kvalitete života i postaje najvažniji kriterij u određivanju strategije zdravstvenog razvoja.
Metoda isplativosti primjenjiva je u svim ostalim slučajevima. Tipično se ova metoda dopunjuje analizom troškova i koristi 10.
Klinička i ekonomska analiza u Francuskoj izuzetno je važna i smatra se temeljnim mehanizmom raspodjele resursa kako bi se maksimalizirala korisnost i minimalizirao rizik usluga koje se pružaju stanovništvu. CEA se odnosi na sva područja medicinske djelatnosti (dijagnostički postupci, programi prevencije, metode liječenja karcinoma itd.), Čiji se rezultati dalje uzimaju u obzir pri izradi i objavljivanju smjernica s kliničkim preporukama. Ipak, konačna odluka u korist određene vrste liječenja ili tehnologije provodi se zajedno s dodatnim rezultatima dobivenim tijekom sustavne analize učinkovitosti i sigurnosti određenog niza medicinskih usluga, kao i analizom komplementarnih čimbenika (socijalnih, kulturnih itd.) ).
U kontekstu trenutne faze zdravstvene reforme u Ruskoj Federaciji, važnost uvođenja metoda socio-ekonomske procjene izuzetno je velika. Prema vodećim domaćim i stranim stručnjacima, klinička
10 Les Rencontres HAS 2010. 2. i 3. decembra 2010. Cite des Sciences et de l "Industrie, Paris-La Villette.
Http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_978353/rencontres-has-2010-2-3-decembre (08.08.2011).
ekonomska analiza temeljni je element u razvoju standarda i sustava pokazatelja za kvalitetu medicinskih usluga. Kao što je pokazala domaća i međunarodna praksa, propisivanje lijekova ne uzimajući u obzir zahtjeve standarda često dovodi do ispiranja sredstava iz sustava i neracionalnog financiranja11.
Nažalost, u trenutnom okruženju čak i najuvjerljiviji rezultati provedene ekonomske procjene u konačnici mogu biti izostavljeni. U kontekstu neprestano rastućih socijalnih, političkih i financijskih ograničenja, izbor se može donijeti u korist daleko od ekonomski najisplativije i najučinkovitije opcije, što će neizbježno uzrokovati nazadovanje u procesu reforme sustava kvalitete zdravstvene zaštite.
Tijekom razvijanja korak-po-koraka sheme za prijelaz na nova načela funkcioniranja sustava kvalitete medicinske skrbi, čelnici zdravstvenih vlasti trebaju se osloniti na iskustvo stranih država (uključujući Francusku) u oblikovanju jedinstvene nacionalne politike upravljanja kvalitetom medicinske skrbi. Osnivanjem jedinstvenog tijela odgovornog za upravljanje ILC-om, uključujući kliničku i ekonomsku analizu kao preduvjet za akreditaciju medicinskih ustanova, moći će se riješiti sljedeći zadaci:
Uspostaviti metodološke standarde za provođenje kliničkih i ekonomskih istraživanja kako bi se osigurala visoka razina njihove kvalitete
Oblikovati obvezne zahtjeve za prezentaciju rezultata CEA-e za državne agencije koje donose odluke o kontroli i regulaciji cijena, kao i naknadu troškova za pružanje medicinske skrbi;
Prema profesoru sa Sveučilišta Stanford Davidu M. Eddyju, učinkovita politika u zdravstvenom sustavu mora se temeljiti na spoznaji da je nužno prijeći s načela „čineći sve što može biti korisno za pacijenta“ na načelo „raditi ono što je za njega osobno najkorisnije. i skupine bolesnika i ne šteti drugima ”12.
Za rješavanje problema kvalitete domaće zdravstvene zaštite potrebni su sustavni napori, kao i redovito praćenje provedbe postavljenih ciljeva. Mora se uspostaviti ravnoteža između kvalitete i ekonomičnosti. Medicinska skrb koja se može postići na temelju interdisciplinarnog pristupa i međuprofesionalnog dogovora o određenim ciljevima, ciljevima i mjerama za njihovu provedbu.
Bibliografija:
1. Avksentieva M.V., Sura M.V. Klinička i ekonomska analiza aktivnosti medicinske organizacije.
Kyr: //'^^^^rapog.t/] oirna18 / §1auugask / arcyye / ee1aN_ar1; 1c1ecr? EEMECT_ROM \u003d 3579 9 & GOSHKAB_RO \u003d 35808 (30.10.2011.).
2. Avksentieva M.V., Vorobiev P.A., Sura M.V., Yuriev A.S. Klinička i ekonomska analiza. M.: Newdiamed, 2004 (monografija).
3. Vjalkov A.I. Upravljanje zdravstvom i ekonomija. M.: GEOTAR-Media, 2009. (monografija).
11 Upravljanje zdravstvom i ekonomija / ur. akad. RAMS A.I. Vjalkova. GEOTAR-MEDIJI, 2009. S. 527.
12 Eddy D. Donošenje kliničke odluke: od teorije do prakse. JAMA. Sv. 263-268, 1990-1992. P. 120.
4. Kartashov VT Kvaliteta medicinske skrbi: očekivanja i stvarnost // Zdravstvo. 2008. broj 5.
Http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID\u003d14390 (04.11.2011).
5. Nacionalni standard Ruske Federacije GOST R 52142-2003 „Socijalne usluge za stanovništvo. Kvaliteta socijalnih usluga. Opće odredbe "// ConsultantPlus - referentni pravni sustav.
6. OST "Postupak za organiziranje rada na formiranju" Pravila za formiranje Popisa vitalnih i esencijalnih lijekova "(EDL) (Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 321 od 21. listopada 2002.) // ConsultantPlus - referentni pravni sustav.
7. Industrijski standard „Klinička i ekonomska istraživanja. Opće odredbe ". OST 91500.14.0001-2002. Legalna Rusija. Internet knjižnica LawRu.Info. Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 22. listopada 2003. br. 494
O unapređenju aktivnosti liječnika, kliničkih farmakologa.
Http://lawru.info/legal2/se14/pravo14864/index.htm (04.11.2011)
8. Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije o uvođenju industrijskog standarda „Protokoli za upravljanje pacijentima. Opći zahtjevi "// ConsultantPlus - referentni pravni sustav.
9. Šamšurina N.G. Pokazatelji socio-ekonomske učinkovitosti u zdravstvu. M: MCFER, 2005. (monografija).
10. Ekonomija zdravstva: udžbenik / Pod znanstvenim. izd.
M.G. Kolosnitsyna, I.M. Sheiman, S.V. Šiškin. Moskva: Ed. Kuća Visoke ekonomske škole Državnog sveučilišta, 2008.
11. Komarov Yu.M. Zdravstveno osiguranje ili porezi: inozemno iskustvo
zdravstvo // Healthcare Management, 2006. br. 3 (19). S. 7-33.
12. Fantino B., Ropert G. Le systeme de sante en France. Dijagnostičke i prijedloge. P.: Zbirka Hors 2008 (monografija).
13. Chevreul K., Durand-Zaleski I., Bahrami S., Hernandez-Queved C. Sustavi zdravstvene zaštite u tranziciji: Francuska. 2010. sv. 12. Ne. 6. Kopenhagen. Regionalni ured WHO-a za Europu u ime Europskog opservatorija za zdravstvene sustave i politike. 2.